本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;
3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;
5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学号： 班级：
学生签字： 联系电话：
家长签字： 联系电话：
辅导员签字： 系签字(盖章)：
年 月 日
本人由于_____原因，申请离校到_____单位_____，离校时间为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，并承诺如下：
1.本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校;
2.按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师;
3.到岗两天内报告本人辅导员和毕业指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或毕业指导教师保持联系;
4.自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动; 5.提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6.校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任;
7.学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8.学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9.学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;
本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
_____学院(部)
学号：_____
班级：_____
学生签字：__________ 家长签字：__________院部签字(盖章)：
联系电话：__________ 联系电话：__________
实践教学是理论联系实际，培养学生独立工作能力的重要途径。为确保实习学生的人身和财产安全，保证实习工作有序进行，学院和实习学生在安全责任方面达成以下共识，并签订安全责任书：1.本次实习安全责任的主体是学生本人。
2.严格遵守国家法律和地方性法规，遵守《xx大学xx学院实践教学安全管理办法》有关规定。服从领导，听从指挥，尊重当地的风俗习惯，文明礼貌，不做有损大学生形象的事。
3.严格遵守实习单位安全生产规程和设备操作规程，未经允许不得擅自调换工种和设备，更不得擅自动用与实习教学无关的设备、仪器和车辆等。
4.不酗酒闹事、不打架斗殴;不到水库、河、江、湖、海等地游泳、戏水;不带火源进入林地，不得放火烧荒;不到网吧、个人简历歌厅等场所从事与实习无关的活动。
5.不搭乘非营运车辆或手续不全、安全无保证的营运车辆。
6.实习期间，未经批准，不擅自离开实习基地，不到有危险的地方去，不集体组织外出参观、游览。
7.定期向指导教师汇报实习情况，发生特殊情况及时上报，绝不拖延(自己联系实习单位的学生，定期向辅导员或指导教师汇报实习情况)。
8.实习期间，如违反实习纪律，经教育不改，指导教师有权终止其实习，成绩以零分记，并视情节给予纪律处分。
9.本人全面执行以上条款，凡违反上述规定，范文参考网所造成的后果和损失(人身伤害、财产损失)由本人负责，学院概不承担任何法律和经济责任。
学生签名：
年 月 日
1、毕业顶岗实习期间本人服从实习单位和学院领导、老师的管理，听从安排，努力工作。严格遵守实习单位的各项规章制度，不作有损于企业和学院形象的事。
2、本人毕业顶岗实习时间自xx年xx月xx日起，保证按时回校参加毕业论文答辩等事宜。
3、本人毕业顶岗实习期间做到按时上下班，不擅离工作岗位。不抽烟，不喝酒，不发生打架骂人等恶性事件，做一个讲文明，守公德的毕业生。
4、本人不得擅自向实习单位提无理意见和要求，有问题可向实习指导老师或辅导员老师反映，由老师视具体情况出面进行协商，解决。
5、增强安全意识，实习期间如因个人原因(过错或过失)造成人身伤害，由本人承担全部责任。
6、实习期间，本人应服从实习单位的管理，定时与实习指导老师或辅导员老师联系，汇报个人工作情况。
7、本人实习期间如发生违纪违法事件，按学校管理规定和有关法律、法规接受相应的处罚。
8、本人实习期间保证按时完成学校安排的学习任务和工作。
9、本人已认真阅读《嘉兴南洋职业技术学院毕业顶岗实习责任书》，已领会其精神，并自愿签订本责任书。
学生(签名)
xx职业技术学院
20xx年11月
为了全面贯彻党和国家的教育方针，加强对学生校外实训的管理，确保学生安全、有效的完成实训实习(社会实践)，学生需遵守以下安全责任：
1、责任书期限：本责任书自_____年_____月____日起至______年____月____日止。
2、学生在实训实习(社会实践)期间，执行全日制学生管理办法。严禁在校外租房居住，严禁擅自离开工作岗位，实习实训期间出勤情况由相关单位和工作人员予以记录，对违反考勤纪律的学生，将按《学生手册》规定予以处分。
3、学生在往返学校与实训单位途中，自负一切安全责任。学生在实训单位实训期间发生的任何安全责任事故，一律由实训单位负责。
4、学生离开学校参加实训或回家，应书面向指导老师履行请假手续，经指导老师批准后，留下联系方式，方可离开学校。
5、学生在校外参加实训期间，应遵守国家的各项法律、法规，遵守实训单位的各项规章制度和安全条例，努力完成实训任务。
6、学生在实训期间，应努力完成实训单位制定的各项实训任务。实训期间的日常考勤、毕业设计如不能达到实训单位的考核要求者，将视为本次实训成绩不合格，直接影响毕业证的颁发。
7、学生在实训期间，应定期向班主任汇报实训情况，指导老师不定期的检查学生的实训情况，并了解其人身安全情况。
学校：西北大学软件职业技术学院
联系电话：
责任人签名：(学生)
联系电话：
责任人签名：(家长)
联系电话：
____年____月____日
为了使学生能理论联系实际，加强动手实践，掌握和提高专业技能，特展开部分专业实习，学校要求学生在掌握专业技能的同时，更重要的是实习学生要严格遵守专业实习操作规程，保证实习安全，因此特制定如下要求：
总则：
1、实习学生必须完全服从指导教师管理，否则禁止进入实习车间!
2、所有学生须签订安全保证书方可进入实习车间。
3、如在实习过程中，学生的不当操作，引起设备损坏，视情节轻重，照原价一至两倍赔偿。
一、安全要求
1、实习时应穿工服、戴袖套、戴工作帽;夏季禁止女学生穿裙子、短裤和凉鞋进入实习场;禁止穿拖鞋进入车间。
2、实习时头不能离工件太近;必须戴防护眼镜，防止切屑飞入眼中。
3、实习时按照规程操作，集中精力，注意手、身体和衣服不能靠近正在旋转的机件，如工件、带轮、胶带、齿轮等。
4、工件和车刀必须装夹牢固，以防飞出伤人。卡盘应装有保险装置。装夹好工件后，卡盘扳手必须随即从卡盘上取下。
5、凡装卸工件、更换刀具、测量加工表面及变换速度时，必须先停车。
6、车床运转时，不得用手去摸工件表面，尤其是加工螺纹时，严禁用手抚摸螺纹面，以免伤手。严禁用棉纱擦抹转动的工件。
7、应用专用铁钩清除切屑，绝不允许用手直接清除。
8、在车床上操作不准戴手套，不准用手去刹住转动着的卡盘。
9、不要随意拆装电气设备，以免发生触电事故。
10、工作中若发现机床、电气设备有故障，应及时申报，由专业人员检修，未修复不得使用。
二、实习要求
1、按时到岗不得私自离开。
2、服装整齐(工作服、眼镜、帽子)，不齐不得参加实习。
3、认真操作对学校下发的工件、量具、刀具及材料，认真保管，如有丢失、损坏负责赔偿。
4、对个人物品认真保管，如有丢失自行负责。
5、按规程操作机床，如违规操作规程发生意外自行负责;违规操作引起的机床故障将视具体情况学生个人进行赔偿。
6、合理使用机夹刀具，如刀头损坏可视情况更换(必需把坏的刀片拿回来否则不予更换)。机夹刀柄一旦损坏必按价赔偿，如发现故意破坏需在原价的基础上追加罚款(原价的200%)。
7、听从指导教师指挥，不得善自启、停任何设备;未经同意不准自行换组。
8、要自行完成教师规定的实习任务，不准请人代作，如发现取消本课程实习成绩。
9、每日实习后要及时将机床内铁屑清理干净，并对机床进行润滑，将机床复位后经检查合格后全班一同离开实习车间。
10、准时上下课，不准在实习场所打闹、吸烟、吃零食。
上述两点10条要求需要每名学生认真学习和熟记，切实认真落实到实习学习之中，保证实习学有所得，安全愉快完成实习任务。
特此承诺
班级：
姓名：
父母(签名)
本人因 自联实习 ，申请离校到 实习，离校时间为20xx年2月至，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;
3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;
5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学号： 班级：
学生签字： 联系电话：
家长签字： 联系电话：
辅导员签字： 系签字(盖章)：
年 月 日
根据教育部、省教育厅有关文件精神，结合我分院实际，为确保学生有效的完成教学顶岗实习，分院与顶岗实习学生就顶岗实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
一、学生必须如实向班主任、辅导员老师提供有效的联系方式(联系电话或QQ号)，保证每月至少与指导老师联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，一切后果自负。
二、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习;不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动。
三、学生应遵守学校有关规章制度:1、在顶岗实习期间往返要遵守交通规则，结伴而行，保管好自己的贵重物品。2、不允许独自外出游玩，严禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。3、严禁乘坐无证无照非法营运的车辆。4、保持高度警惕，不要轻信同学、朋友介绍好工作的谎言，以免误入传销歧途。5、不准无故旷工、旷课、迟到、早退，不准寻衅闹事、打架斗殴或在外酗酒、赌博及从事传销活动等其它违规违纪的行为。6、不得从事与工作内容无关的应酬。7、不得私自在外联系住宿。
四、学生严格遵守单位的纪律及规章制度:1、做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行岗位职责,对单位负责。2、要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理制度，遵守操作规程，谨防出现工伤事故。3、要爱护单位财物。4、严格遵守保密制度，保守工作秘密。5、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习,尽快掌握知识、技能。
五、若遇到重大问题，学生应及时与指导老师联系，由学校与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学校声誉受损，学校将根据有关规定给予相应处分。
六、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定;学生家长要主动配合，对子女进行安全教育;如学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生及家长承担安全责任，学校不承担任何法律和经济责任。
七、本责任书有效期至学生顶岗实习结束安全返校为止。
八、本协议未尽事宜，双方协商解决。
学生(签字):
联系电话
班主任(签字):
家长(签字):
联系电话:
二〇xx年x月x日
甲方：
乙方(学生)：
为共同做好学生的实习工作，加强实习期间的管理，使学生的实习安全、有序地进行，达到提高技能，培养人才的目的，特制定如下协议：
一、实习时间及内容
1、实习时间：自____年____月____日到 ___年__月___日
2、 实习内容：具体实习岗位和内容经甲方同意后由实习单位统一安排。
二、甲方的责任
1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、协助企业对实习生进行常规管理，教育实习生遵规守纪，适时进行安全生产教育和法制教育。
3、负责实习生的考评与实习成绩评定。
4、协调企业处理好实习与生产的关系。
三、乙方的责任
1、严格按照实习要求进行实习，服从实习单位安排和管理，遵守实习单位的作息时间和规章制度，刻苦学习专业技能。
2、遵纪守法，严格遵守企业的规章制度。
3、在实习期间，实习生不得擅自离岗、换岗、转岗和中止实习，确保实习的顺利完成。
4、乙方实习前必须签订实习安全协议书。
四、违约责任
1、乙方在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，甲方将协助乙方共同向有关方面追究责任;乙方个人自主选择实习单位的，如出现安全问题由乙方自己负责处理。
2、如果乙方因违反本协议以及学校、实习单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担责任。
3、乙方到达实习单位后，确需中途离开单位或终止实习，必须提出书面申请、征得实习单位指导教师及学校指导教师同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方本人承担。
五、其它约定
1、实习期为： 年 月 日至 年 月 日。
2、以上未尽事宜，双方协商处理。本协议一式两份，学院和学生各留一份，双方签字后生效。
甲方：
乙方(学生)：
年 月 日
“实习必须安全，安全为了实习”。为确保学员安全顺利完成实习任务，制定如下实习制度：首先，家长须同意子女参加实习，配合学校对学生进行安全教育，以防止出现违纪和安全事故。但如果该学生在此期间出现违纪行为和安全事故，由学生本人负全部责任，与学校无关，且学校视情节给予处分。以下作为责任状鉴约，请学生及学生家长认真阅读，并签名同意或放弃!
⑴实习期间必须完全服从指导老师管理，不服从管理地禁止上实习课;
⑵学生分组分机实习时，严格执行单人单机操作规程，严禁多人同时操作。
⑶实习中使用的刀具、量具、工件为学校所有，学生在使用过程中应当爱护，实习结束后，应如数归还。损坏、丢失照价赔偿。
⑷上机操作期间，必须全神贯注，不允许擅自离开机床或做与切削无关的工作，其他学员不得围观、喧闹，不得穿拖鞋，应带防护眼镜，注意手和身体不能靠近正在旋转的工件或车床部件。
⑸卡盘上工件必须夹紧后，再启动开关，严禁一手拨动三爪卡盘，一手操作开关;自动加工时，须关闭防护罩;加工完成后，严禁用手去刹住转动着的卡盘。
⑹必须严格遵守生产车间的安全操作规程和学校的规章制度，严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得窜岗、离岗。
⑺开机前，工件必须夹紧牢靠，工件校正后，和工件加工完成卸下卡盘后，卡盘扳手必须立即拨出卡盘，严禁携带扳手的卡盘运转。
⑻严格执行车刀刃磨安全操作规程，车刀刃磨时，不能用力过大，以防打滑伤手，如发现砂轮机声音异常，应立即停机、报告，学员刃磨刀具时，严禁无关人员在砂轮机旁边围观，喧哗。
⑼实习课期间，不得迟到、早退，外出须请假，执行课间点名制度。
⑽应按规定服装着装，要扣好袖扣，扎好衣裤，男学员要理短发，女学员要戴好工作帽。
⑾进入实习室，未经许可不得随意接触任何设备，禁止乱开乱动非实习设备。
⑿其他危害自身和他人安全、损坏设备的行为。
以上诸条，违反其中一条，扣分2分，并停上实习课一周;如第二次出现违纪，取消其实习课。并取消其技能资格!
⒀遇到别人触电时，切不可用赤手拉触电者，应迅速将电源切断。
以上制度必须严格遵守，凡违反本制度而酿成人身、财产等安全事故的，以及在实习期间不服从管理的，一切后果由学生自己承担。
学生签名：家长签名：