管理目标责任书十篇
__酒店各部门应认真贯彻执行酒店安全、保卫、消防等政策法规，坚持“谁主管”、“谁负责”、“谁当班”、“谁负责”的原则抓好本部门安全、消防工作，确保不发生火灾、火警事故。保安部是酒店的安全保卫部门。是负责酒店安全保卫工作的职能部门。保安部员工主要负责酒店的安全保卫工作，维护酒店内部治安秩序，保障酒店及其人员的财产和人身安全。酒店的安全工作，同酒店的命运息息相关，因此，为明确保安部员工的责任，特制订本消防安全责任书。
一、本着“预防为主、防消结合”的方针，建立健全防火组织，做到部门有消防安全负责人，班组有消防安全员，并保证将消防安全工作与部门的经营管理同计划、同步骤、同落实、同检查、同总结、同评比。
二、坚持部门每月、主管每周、班组每日的消防自查制度，并有文记录，做到有火险隐患能及时发现、及时报告，并配合有关部门及时整改。
三、重点防火部位明确，管理措施落实，做到“四有”，即有制度、有灭火器材、有义务消防员、有责任人。
四、对员工经常开展消防安全教育，普及消防知识，做到制度化、经常化、对新员工坚持安全培训不合格不得上岗制度。
五、保证消防设施、设备、器材的完好和应有的使用效果，保证各疏散楼梯，通道和安全门畅通无阻。
六、认真做好交接班记录，并办好交接班手续 。否则，发生的一切责任事故，均由两班员工和两个班长承担。
七、严格物品出入及放行手续。若因门卫岗把关不严造成物品流失，所流失物品由财务部评估其价值，由门卫岗保安员承担赔偿责任。
八、夜间留宿客人车辆及就餐客人车辆，由于保安员没有认真履行“车辆出入手续”且未认真巡查而造成车辆被盗或人为破坏，一切责任由当值保安负责。
九、坚守岗位，不私自离岗、串岗，时常巡视，检查责任区域，及时发现不安全隐患。若由于私自离岗、串岗及巡查责任区域不认真、不彻底，而发生抢劫、盗窃、火灾等，一切责任由当值该岗保安员负责。
十、消防中心保安员应每天检查酒店消防设备正常运转情况。发现不能正常运转或异常的消防设施、设备应及时以书面报告部门负责人。若因玩忽职守没能及时发现设备异常而出现火灾、设备不能正常运转等事故及现象，当值消防员负主要责任。
十一、巡逻保安员工，若不能按规定对酒店仔细彻底巡查，不按规定巡查而发生盗窃、火灾等事故，巡查保安员负玩忽职守责任。
十二、酒店发生盗情或火情，保安员接警后而没有及时赶到现场，导致事故事态扩大，当值保安员、接警保安员对此次事故负责任，保安部负责人负20%督导不严责任。
十三、保安部负责人制订安全培训制度、安全检查制度，若因没制订以上制度造成安全事故，责任由部门负责人承担。
十四、部门负责人需对酒店每位新入职的员工进行消防安全培训，严禁培训不合格的员工上岗，否则由此而引起的消防安全事故，责任由部门负责人负责。
十五、部门负责人按总经理指示监督各部门对《限期整改通知书》的执行情况，把整改结果及时汇报总经理，并按总经理指示对隐患部门及部位进行整改，否则由引起的消防、安全事故，责任由部门负责人负责。
十六、部门负责人应按酒店各项规章制度严格要求、规范保安部各位员工，若因部门负责人督导不严、管理不到位而造成保安部内部无组织、无纪律，发生有关责任事故，部门负责人负主要责任。
十七、部门负责人为本部门的消防安全责任人，对消防安全负主要责任。
部门负责人签：
总经理签：
日期：
一、根据《中华人民共和国道路交通安全法》，国务院关于加强道路交通管理“五整顿、三加强”工作措施，以及林州市教体系统道路交通安全大宣传大排查大整顿工作方案要求制订本目标责任书。
二、认真贯彻执行小学道路交通安全管理“统一领导，分级负责，自主管理，确保安全”的精神，在上级教育管理机构统一领导下，实行自主管理。
三、将道路交通安全纳入学生素质教育的主要内容，开展全方位的安全教育。
四、学校道路交通安全管理实行班主任负责制，各班成立学生交通安全管理组织机构，明确相关管理责任、制定安全教育计划，提升安全管理水平。
五、每个班级要开设一定的交通安全教育课程，根据不同年级、不同年龄进行安全教育。教育的内容应当包括交通规则、学生交通安全守则、安全骑车、安全走路、安全乘车常识及简单的交通危机自救等。
六、各班应当设立交通安全宣传栏，定期举行交通安全知识专题讲座，并可以通过组织主题班队会、作文竞赛、演讲比赛等形式扩大交通安全宣传教育效果，提升全校师生交通安全文明意识。
七、各班应加强交通事故预防。小学生放学由校安全员随队，负责看护学生过马路;学校安全员在校门周围加强管理，不允许学生蜂拥上路、骑车占用机动车道或互相打闹。严禁在公路上组织学生出操、做实验等集体性活动。接送学生上学的车辆，应由公安交警部门进行登记、检验、核发专门证件方可上路，严禁报废车、农用三轮车、货运车接送学生，杜绝涉及学校师生的重大交通事故发生。对违反以上规定的给予通报批评，发生后果的按责任追究相关领导及工作人员的责任。
学校领导：(签字)
班 主任：(签字)
为贯彻落实生产法律、法规，切实加强成品油经营企业的安全监管，防止和减少事故发生，保障人民群众的生命财产安全，促进企业健康稳定发展，现马武镇经发办与加油站签订20xx年度安全生产目标管理责任书。
一、责任对象
按照谁主管谁负责的原则，加油站法人代表该企业的第一责任人，对加油站的安全负总责。其他从事成品油销售的工作人员为直接责任人。
二、任务要求
1、坚持安全第一，预防为主的方针，严格遵守国家有关安全生产和各项政策法规，正确处理安全与效益、安全与生产、安全与发展、安全与稳定的关系，加大安全生产设施、设备投入，建立健全安全生产管理制度，落实安全生产各项措施，切实履行安全生产工作职责。
2、建立健全各项安全生产制度，配备必要的消防安全设施和应急救援器材。
3、切实加强对安全生产法律、法规和安全生产标准、规范、规程等相关知识的宣传教育，积极督促员工认真履行安全生产职责，及时纠正安全生产工作中的失和违章行为，杜绝事故隐患。
4、新进员工上岗前，必须进行安全培训并取得安全培训证，持证上岗，严禁违章和冒险作业。
5、建立健全安全生产机构，制订安全生产责任制，落实各级部门和人员的安全职责，层层下签安全目标责任书，落实安全防范措施，严格操作规程，每季度开展一次安全生产教育培训工作，每月召开一次安全生产会议，每月开展一次安全自查，发现隐患及时整改排除，确保全年无安全事故。
6、建立健全生产安全事故应急救援预案及应急措施，制订演练计划并适时实施，并上报镇安全生产委员会办公室备案。
7、与从业人员签订劳动合同，缴纳工伤医疗保险等五险一金。
三、责任追究
1、对存在隐患不整改或整改不到位的，安全责任不落实的，将依据法律法规给予相应的行政处罚直至追究法律责任。
2、严格遵守安全目标责任书的条款，对违反责任书条款发生事故者，提请上级发证机关给予吊销相关证书。
四、考核奖惩
1、本目标责任期限为20xx年1月1日至20xx年12月31日止。
2、年底由经发办牵头组织安全生产目标责任书内容和日常工作对其单位进行考核奖惩。
3、本责任书一式二份，经发办和责任单位各执一份。
x镇经济发展办公室
代表签字
责任单位：(盖章)
代表签字
二x年XX月X日
为切实加强工程项目管理，确保全面履行工程施工承包合同，提高企业经济效益和社会信誉，根据本项目施工合同与经营管理目标，按照建设公司工程项目管理相关规定和要求，特制定本责任书。
本工程委托为项目经理负责本项目的全面管理工作。
一.工程概况
1.工程名称：
2.工程地点：
3.合同工期：
4.合同金额：
5.工程内容：
二.责任经营方式和范围
1. 风险抵押金：项目经理交纳个人风险抵押金万元作为项目经营考核抵押。
2. 经营管理方式：成本单列，独立核算，确保上缴，超交奖励。
3. 工程承包范围：与工程发包方签定的工程施工合同书中规定的工程内容和范围。如有新增加的合同项目，另行协商。
三.项目经理部组织机构
1. 组织形式：建设公司直管项目经理部
2. 工程类别：类
3. 机构设置：下设计财部、工程部、物资部、办公室。
4. 定员：项目经理部人员总数不得超过人(含兼职);副部长以上人员总数不得超过人。
四.管理目标和考核内容
1.工期：开工日期：年月日;竣工日期 年月日，总工期天。
2.项目经理部管理费用：提取本工程结算总价的%作为项目经理部的管理费用，用于项目经理部自身的各项费用开支(含绩效工资)。项目经理部管理人员的工资发放严格按照项目岗薪工资标准执行。
3.建设公司管理费用：提取本工程结算总价的%作为上缴建设公司的管理费用和市场营销费用，按比例、按月度足额将货币资金上缴到建设公司财务部。
4.质量：(1)确保达到合同约定质量目标。
(2)质量验收合格率100%，合格等级为。
(3)重大质量事故为0;质量返工、原材料不合格为0。
5.安全：(1)工伤事故控制在%以下，重伤事故为0，死亡事故为0。
(2)重大火灾事故为0，重大机械事故为0。
(3)各项安全技术措施达标合格。
6.文明施工：现场标准化作业，创建文明施工安全工地。
7.其他：
五.双方权责
(一)企业的权责
1.聘任项目经理，为项目经理部委派财务负责人及总工程师，协助项目经理策划和组建项目班子及协调有关部门的工作关系，认真履行承包合同。
2.协助解决工程施工所需的人、财、物、技术等生产要素的调配、服务，帮助项目经理及时解决施工中遇到的重大问题，确保工程顺利进行。
3.对项目经理执行国家法律、法规政策和企业管理制度的情况进行检查、考核和监督，并在承包期间对经营过程情况进行审计。
4.项目经理及项目承包班子因管理不力，或严重违反国家法律、法规及施工管理规程，不履行岗位责任，造成工程重大质量、安全事故、工期延误及造成重大经济损失或重大政治影响的，以及在项目执行过程中已出现或明显可以预见将发生严重经营性亏损情况的，企业将终止项目经理的目标责任管理，并依据有关规定，追究当事人的经济责任。触犯国家法律的提请司法机关追究其法律责任。
5.协助解决涉及地方性法规、政策性的问题。
6.施工过程中属不可抗力及非项目经理方原因造成成本变动的，其经营责任指标可在测算后作相应调整。
7.督促、协调项目经理按规定时间办好结算及交竣工手续，在完成内外结算及债权债务清理，项目经理部具备效益审核条件后，及时对项目进行审计、考核和兑现。
(二)项目经理的权责
1.项目经理是授权经理在本项目上的委托代理人，对本项目的工期、质量、成本、安全、文明施工及企业形象等负全面责任。项目经理应全面履行施工承包合同，创造性工作，采取一切措施确保施工承包合同的各项目标实现。
2.项目经理应认真贯彻国家的方针政策和法律法规，执行企业的各项规章制度，遵纪守法、遵守职业道德，加强精神文明建设，做好职工生活服务和思想政治工作，接受建设公司职能部门的业务管理、指导、监督、服务。
3.项目经理要组织编制施工组织设计和施工技术方案，制定工程目标，落实保证质量、安全、工期、成本效益及文明施工的各项措施，落实材料采购、机具租赁、劳动力调配、构件加工计划并认真履行。
4.项目经理要组织定期开展经济活动分析，检查影响成本升降的各种因素，加强成本控制和核算，降低人工、材料、机械的消耗，减少浪费。严格费用开支，合理分配和控制资金的使用。
5.项目经理有权根据承包工程的需要，在内部优先原则下，选择施工劳务队伍和对外分包工程，并具有使用、奖罚和调配的权力。有权根据工程需要，向专业公司租赁施工机具及周转材料，当内部专业公司不能满足需要或租赁价格高于市场价时，经建设公司同意可以面向市场租赁或采购。
6.项目经理要加强物资材料供应的管理，严格执行定额用料、限额用料，完善材料采购、进出库和材料计划审批手续。如项目经理部在经营考核过程中因物价上涨，对考核指标完成造成重大影响时，应及时提出对策以减少亏损风险并向企业报告。
7.项目经理应组织做好竣工资料的收集整理，做到各类签证资料齐全，及时做好索赔，保证工程能按时结算。项目经理部存续期间，负责工程价款的回收，同时，及时清偿债权债务，工程竣工时必须提交竣工财务报告。
8.工程项目完工后，项目经理应全面总结工程施工及经营管理方面的经验教训，并将书面总结材料分别报工程及经营管理部门。要负责办理完毕项目经理部解体前的有关事宜及绩效工资考核兑现工作。
9.协助企业做好市场开拓和施工任务的承揽工作，争取扩大市场多揽任务(承揽工程按有关规定提留市场经费以补偿项目管理费用开支并获得奖励)。
六.奖励与惩罚
1.绩效工资：按照《项目管理实施手册》的有关规定执行。
本工程绩效工资难度系数为。根据工程实际完成情况，经过中间过程审计达到要求时，绩效工资可按%比例中间兑现一次，余下终结兑现。
2.超交费用部分或取得合同外的专项奖励：按照《项目管理实施手册》的有关规定及企业其它相关规定执行。
七.其它
1.以上责任执行情况由建设公司项目管理处代表建设公司定期检查。并组织经营、审计、财务、工程、人事等部门进行联合检查和考核。
2.本责任书须经建设公司法定代表人和项目经理签字，并在项目经理个人风险抵押金足额交纳后生效。约定内容履行完毕后自动失效。
3.本责任书所产生的纠纷由企业内部裁决。未尽事宜，另行补充明确。
4.本责任书解释权在建设公司项目管理处。
5.本项目管理目标责任书一式十份。
建设公司
法定代表人：
日 期：年月 日
项目经理部
项目经理：
日 期：年月日
根据《重庆市消防条例》、《重庆市单位内部治安保卫工作条例》、《旅馆业治安管理方法》、《重庆市劳动安全条例》和酒店的规章制度，结合酒店安全稳定工作的具体情况，确定_X年酒店安全、稳定工作目标，并下达目标责任书。
一、责任目标
坚持“预防为主”方针，落实“谁主管、谁负责”、“谁在岗、谁负责”和“管人与治事相结合”的原则，消除安全隐患，杜绝安全事故和刑事案件的发生;做好员工思想工作，确保员工队伍的基本稳定。
二、责任内容
1、认真学习国家法律、法规及酒店的各项规章制度，加强员工的消防安全知识的培训，切实做到人人懂消防安全知识，能够妥善处理各种突发事件。
2、按照酒店有关规定，结合酒店的实际情况，制定和完善酒店安全制度，落实专人负责消防安全检查、督促工作。
3、定期做好酒店的消防安全自查工作，并作好检查记录。发现隐患及时整改，发现安全方面的重大问题应及时报告。
4、全年做到无火灾事故、刑事案件发生;无生产经营事故发生;无食物中毒事件发生。
5、定期做好安全培训。
6、正确使用和维护好酒店的安全设施设备。
7、严格把好食品进货关，搞好食品卫生、餐具消毒等工作。
8、教育员工正确、安全使用电、气等各种设施设备，严禁违章操作，全年应无天然气中毒事件发生，无生产责任事故发生。
9、做好户外车场的安全防护工作。
10、搞好防火、防盗工作，对客人的贵重物品妥善保管。
11、随时掌握酒店员工安全防范和思想道德状况，做好教育和说服工作;要善于发现问题，及时化解矛盾纠纷，千方百计把员工思想问题解决在内部，保证员工队伍思想稳定。
三、考核及奖惩办法
1、酒店总经办定期或不定期对各部门进行消防安全检查，每年年终由酒店组织有关人员对安全消防的工作目标责任书落实情况进行考评，对达到目标要求，酒店给予管理部门1000元奖励，对成绩突出的个人，酒店根据实际情况进行表扬和奖励。
2、全年发生消防安全和偷盗事故，损失金额在500元以上无全年安全奖，出现食物中毒事件或盗窃方面涉及到人为安全的事故，实行一票否决权制;若造成严重后果的除追究当事人的责任外，同时追究管理团队的责任。
总经理：
部门经理：
年 月 日
年 月 日
甲方：中铁五局(集团)有限公司沈阳地铁项目经理部 乙方：为了做好施工现场、仓库等消防安全工作，保障工地职工和财产不受火灾的危害，项目部与施工班组特签定以下消防安全责任协议：
1.甲方负责建立和贯彻消防防火责任制和管理制度，负责对乙方进行防火安全教育和普及消防知识。
2.甲方按要求设置消防设施，并做好维护和保养工作。
3.乙方必须认真执行消防防火责任制和管理制度，认真学习消防知识，提高防火警惕性。
4.乙方定期进行防火安全检查，发现火灾隐患应立即进行整改，对于一时不能整改的，应立即通知甲方，由甲方组织协调解决。
5.乙方施工或生活用电必须严格按照规范和规程执行，严禁擅自安装、修理电气设备和乱拉乱接。
6.乙方在生产中动火必须通知甲方，取得审批手续和动火监护人员在场情况下才允许动火。
7.乙方在生活区不得使用电炉、煤炉、油灯等不利防火安全的器物，不得乱丢烟头和随意堆放易燃易爆物品。
8.凡施工现场、仓库、生活区等违反规定造成消防责任事故的，甲方对乙方处以20__元的罚款，视情节轻重提交有关部门处理。
9.本责任书一式二份，甲乙双方各执一份。
加油站是典型的危险化学品经营场所，它具有危化品储存量大、服务对象广泛、管理人员少等特点，是社会安全生产关注度极高的一个危险场所，也是当地政府安全生产的一个重点领域。为实现健康、安全、环保目标，预防经营中各种事故的发生，确保人民群众和从业人员的生命财产安全，街道安全生产委员会与各加油站(点)签订年度安全经营目标管理责任书如下：
一、安全经营目标
1、不发生火灾与爆炸事故;
2、不发生人员伤亡事故;
3、不发生跑、冒、漏、混油事故;
4、不发生油料被盗事故;
5、不发生各种坏境污染事故;
6、不发生其它责任事故。
二、安全经营管理
1、认真贯彻落实国家和上级总公司的安全经营管理方针政策和各项要求，切实加强安全管理。
2、健全安全经营管理责任制，与上级公司和本站员工签订安全经营目标管理责任书，使安全责任落实到每个员工。
3、加强对全体员工的安全经营教育培训，不断提高员工的综合安全知识水平，并做到100%持证上岗。
4、注重消防安全，配足配齐消防设施，建立健全消防安全管理制度，明确各部位消防安全责任人，建立义务消防组织。
5、建立站长或安全管理员日常巡查制度，及时消除不安全因素。
6、加强应急管理工作，不断完善应急预案，每年举行一次应急预案演练，不断提高应急处置能力。
7、加强对安全的投入，确保各种消防设施和相关设施设备能够有效使用。
8、严格尊守操作规程和行为规范(守则)，严禁违章指挥，违章作业和违反劳动纪律。
9、加强对被服务者和公众的宣传教育，合理设置警示标志，不定期悬挂、更换宣传标语。
10、实行安全生产报告制度，一旦发生事故或出现其他险情，要及时报告相关部门，确保信息畅通。
XX街道安全生产委员会
分管负责人签字：
加油站名称(章)
站长签字：
联系电话：
注：本责任书一式二份，双方各执一份。
20xx年XX月X日签订
为增强我站各科室干部职工的安全意识，促进各项工作的顺利进行，根据《国务院关于进一步加强安全生产的决定》和《市委市政府关于进一步加强安全生产的决定》的文件精神，结合我站实际，制定本责任书。
一、安全目标
安全工作的总目标是:保持内部的稳定和安全，确保各科室科内各项工作顺利进行。
(一)坚持以防火安全为中心，杜绝火灾事故发生。
(二)坚持以交通安全为重点，杜绝重大以上、负同等责任以上的交通事故，减少一般事故，无交通死亡事故。
(三)加强内部治安管理，减少盗窃案件发生。无重、特大治安、刑事案件。
(四)无吵架、斗殴、无理取闹等干扰正常工作事件。
(五)无参与黄、赌、毒及邪教组织人员。
二、安全责任
(一)、科室负责人责任
1、按照我站与本科签订的安全目标责任书的总体要求，健全各项管理制度，全面抓好本科安全工作。
2、我站安全目标管理责任书与各科室进行签订，切实将“一级抓一级、一级对一级负责”的安全管理方针落到实处。
3、科室负责人要加强对科内人员的安全教育和指导工作，增强人员的安全意识和法制观念，切实做到“管好自己的人，看好自己的门，办好自己的事”。
4、组织本科人员及时整改科内出现的安全隐患。
(二)、科室人员责任
1、按照本责任书制定的安全目标和相关要求，树立“安全第一”的思想，切实将安全工作贯穿到自己的具体工作中，确保安全。
2、科内人员私有的机动车辆，必须按照国家的相关法律规定完善相关手续方可上路行驶，否则一旦出现交通事故，一概由本人自负。
3、科内人员因工作需要乘座非本单位的机动车辆时，必须注意该车辆及驾驶员的手续是否齐备、有效，严禁乘座“三无”车辆。
4、下班时，最后一个离开办公室的人员必须认真检查办公室的用电设备的电源是否已全部关闭，门窗是否锁好，确定无误后方可离去。
5、节假日期间值班人员，必须认真履行职责，确保科内公有财产不发生盗窃、火灾等安全事故。
6、禁止进行“黄、赌、毒、邪”等非法活动，否则因此而导致的后果一律自负。
7、科内人员使用或保管的公有设备和其它物资，必须按照我站安全管理方面的有关规定进行使用和保管。
8、发现科内存在安全隐患时，应即行整改，自己无力整改时应及时向站、科领导反映。
三、责任时限
本责任书自双方签字之日起生效，至次年双方续签之日止。本责任书一式两份，由站负责人与科室负责人进行签订，签字双方各执一份。
站负责人签章:
二0**年月日
科负责人签章:
二0**年月日
为有效维护社会治安秩序和公共安全，全面加强和规范加油站消防安全管理工作，严防不法分子利用散装汽油实施个人极端行为和暴恐犯罪等违法犯罪活动，根据国务院《危险化学品安全管理条例》、《成品油市场管理办法》等有关法律法规的规定，切实加强汽油公共消防安全管理，指导汽油零售站点完善内部消防安全制度，落实治安防范措施，检查、指导汽油零售站点的内部消防安全工作，及时依法处置各类违法案件，特制定《散装汽油管理责任书》，以确保单位内部稳定和安全。
一、加油站点安全保卫工作应当贯彻预防为主、单位负责、突出重点、保障安全的方针，按照《中华人民共和国消防法》、《成品油市场管理办法》，规范加油站点内部消防安全工作，认真落实加油站点各项保卫制度、工作责任和防范措施，维护工作、生产、经营秩序。
二、加油站点主要负责人应当对本站点的内部消防安全工作负全责。
三、规范散装汽油销售管理
(一)不得随意销售散装汽油。
(二)加油企业要建立健全汽油零售站点成品油销售安全管理制度和操作规程。
单位名称：
(单位公章)
法定代表人(负责人)：
20xx年X月XX日
公安局消防大队(公章)
负责人：
20xx年X月XX日
为切实加强小学生接送车的安全工作管理，确保本校接送车各项工作的顺利进行，特签订接送车主管教师安全责任书：
一、主管老师应主动配合司机按照“先接远再接近”“先送近再送远”的原则科学合理地学生接送路线及接送时间，按远近编排好座次表。
二、工作时要本着“服务小学生，方便家长”的宗旨，认真负责、细心稳定、热爱小学生，尊重家长。
三、必须严格遵守小学生校车管理的各项规章制度，确保接送过程每个环节的安全，并要求做到：
1、严格执行校车安全管理责任制，明确岗位职责，并认真履行。负责做好小学生上、下车安全及与家长的交接工作。
2、严格执行校车接送制度，如果家长没有按时到指定地点接送小学生，不得擅自将孩子放下车或让熟人顺便带走，而应带孩子返校，并与班级老师做好交接工作，以便及时通知家长。
3、严格做好交接工作。对班级教师、家长的有关通知或口信尽量做到传递无误。每天出车前要自己清点小学生人数。下车前要检查车内有无漏下的小学生，车窗有无关闭好，确保接送工作无误。
4、加强对小学生的安全教育，增强其安全乘车意识，做到头手不要伸出窗外，不在车内行走、打闹，确保乘车安全。
四、校车在接送小学生途中如遇到交通事故，应采取紧急措施，并积极配合交通部门进行事故处理。校领导应及时将事故情况报教育主管部门。
五、按要求填写好交接登记和接送登记。
负责人(签字)：
责任教师(签字)：
皋兰县西岔小学
__X年12月20日