为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家教育部关于《学生伤害事故处理办法》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，班主任与学生家长签订本责任书。
一、学校方面
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生在校期间的人身安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展。根据一年级学生身心特点，一年级学生在上学、放学、返校、离校途中应必须由监护人按时接送自己的子女，严防安全事故发生。根据本责任书有关规定承担相应的责任。有下列情形之一，班主任老师不承担任何连带责任。
1、在子女上学、放学、返校、离校途中发生安全事故的;
2、无视学校纪律，上下学乘坐交通工具的;
3、学生在校期间，学生在校外发生安全事故的;
4、学校绝不允许学生在校外住宿，在校外住宿的学生一律视为走读生，在校外发生安全事故的;
5.在正常节假日期间发生安全事故的;
二、学生及家长方面
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，家长应承担相应责任(班主任不承担责任)。
1、学生违反法律、法规，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险活动或者可能危及他人安全行为的;
2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
3、学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特殊疾病，但未告知班主任的;
4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的;
5、学生在上下学途中乘坐交通工具的;
三、家校的配合教育工作
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故、减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责学生的安全教育与管理，在校外期间由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生(子女)的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、水上安全：各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到江、河、塘、堰边戏水玩耍，，各位家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题。
2、交通安全：根据我校实际情况，规定以下几点请家长认真执行：(1)、不准骑自行车或摩托车到学校。(2)、绝不允许学生乘坐货运车辆机动车辆;
3、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校食堂卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时冷水果，不吃“三无”食品及霉变食品，以防止食物中毒。
5、加强寄宿生管理：学校对住校男女生分别封闭管理，实行学校领导，值周教师每天坚持查夜，负责学生安全管理，家长要督促学生严格执行学校的住校生管理办法。
6、治安安全：教育子女不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门。不与社会上陌生人来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生。此责任书一式三份，学校、家长班主任各一份。
责任书自签订之日起生效
学生家长(签字)：
一年级班主任(签字)
学校(盖章)
为确保学生实习过程中的人身、财产安全，创造良好的实习氛围，圆满完成实习任务，根据学校《治安综合治理责任书》的要求，层层落实责任制，特要求实习学生签订本责任书。
1、凡申请自主实习(生产实习、毕业实习等)的学生，需征得其家长同意，并需要家长和学生在该责任书上签字，方可批准。由于学生脱离学院组织的实习，学生自主实习期间所发生的一切事故由学生自己承担。
2、责任书自签定之日起生效，至实习结束之日止。
3、学生到申请自主实习单位的当天要告知学院辅导员或相关负责老师。
4、实习时间_______年______月______日到_______年______月______日。
5、按照学校要求，实习学生在学校规定的时间进行实习，并在实习结束三天以内提交实习日志、实习报告(含实习单位鉴定)，如不按时提交，则无法正常毕业，后果自负。
6、逾期不归者，由此造成的安全事故、不能按时毕业、不能按时拿到学位证等一切后果，由学生自己承担。
实习学生签字： 院方签字(盖章)：
家长签字：
年 月 日
本人系兰州城市学院马克思主义学院社会工作专业121班学生。
姓名： 学号 联系电话 家长联系电话 。 家庭地
址： 经家长同意，本人联系到 (单位)自主实习。实习期为20xx年 月 日至20xx年 月 日，为保证实习任务的顺利完成，本人特郑重承诺如下：
1.在自主实习期间，自觉遵守国家法律法规和公共道德，严格遵守学校、实习单位和实习科室的各项规章制度与操作规程，服从实习单位和带教老师的安排。因事离开实习工作岗位，自觉履行请假手续，按时销假。
2.加强安全意识，提高自我保护能力，防止意外发生;保持通讯设备畅通，能随时与家长、校内辅导员、实习单位主管和指导老师保持联系。
3.严格按照实习大纲要求完成实习计划。在带教老师的指导下进行各项操作，不擅自行动，不违规操作。
4.实习单位没有条件安排住宿需自行解决时，尽量在离实习单位较近处租住，尽量与同学合住，以便相互照顾，住宿地点如有变动，及时告知实习单位管理人员和学校辅导员。
5.注意防火、防盗、防中毒。实习宿舍自觉遵守消防安全规定，不违章用电、用水，决不使用热得快等违规电器。冬季保持宿舍通风，防止煤气中毒;不使用易燃易爆或有毒物品;同时加强个人物品管理，不将数额较大的现金和贵重物品存放在宿舍，出门随手锁门，把防火防盗工作落到实处。
6.注意交通安全。请假离开实习单位、外出择业和节假日回家的往返途中自觉遵守交通规则，注意交通安全。
7.实习期间发生事故、差错、损坏物品及时主动向带教老师报告，视发生事故、差错的性质承担相应的责任，损坏物品按规定赔偿。
8.实习期间不将危险品带入或带出实习现场，不打架，不说脏话，举止端庄，不做有损学生及学校形象的事情;谨慎交友，不把与实习无关的人带入实习地点。
9.在实习期间的一切安全问题及所产生的费用由本人承担。
10.本承诺书一式二份，学生、学院各执一份;有效期至实习结束返校后止。 实习期间，本人若有违反上述承诺事项，愿意承担相应责任。
学生签字：
家长签字：
年 月 日