医疗是否错误鉴定申请书(通用3篇)
XX人口和计划生育局:
我们是乡(镇)村(居)组居民,于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》(西)计生征字[200]第号,应当缴纳社会抚养费(人民币大写)万仟佰拾元。由于目前我们经济上确有困难,现申请分期缴纳,请予批准。
第一期:________年____月____日前交元;
第二期:________年____月____日前交元;
第三期:________年____月____日前交元。
申请人:(签章)
________年____月____日
乡镇计生办审核意见:
计生办主任(签字)
县计生局审批意见:
________年____月____日
国家工商行政管理局商标局:
根据《企业动产抵押物登记管理办法》和《商标专用权质押登记程序》,现申请商标专用权质押登记,请予审理登记。
一、申请出质登记当事人
质权人名称:
法定代表人:
住所:
代理人:
住所:
联系电话:
邮编:
______年____月____日
(盖章)
出质人名称:
法定代表人:
住所:
代理人:
住所:
联系电话:
邮编:
______年____月____日
(盖章)
二、申请质押原因:
三、质押商标图样:
四、质押商标权属状况:
五、质押价值:
六、质押期限:自至
七、其他有关事项
八、附证明文件
(一)质押商标《商标注册证》(复印件)
(二)质押合同副本壹份(外文本应当附中文译本一份)
(三)企业《营业执照》副本复印件(经发证机关、确认签章)
(四)代理人委托书
商标专用权质押登记证
工商标字第号
出质人:
质权人:
质押原因:
质押担保主债
权种类、数额:
质押商标注册号:
质押价值:
质押期限:
变更理由及事项
登记机关
______年____月____日
申请人:张三住址:
身份证号码:联系电话:
被申请人:*医院
申请事项:
一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由:
申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20__年10月4日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。
诊疗经过:经过26天住院治疗,于20__年10月30日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。为此,特申请依法鉴定。
此致
敬礼
申请人:
年月日