甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国合同法》和国家工商行政管理局、建设部颁发的《建筑工程施工合同示范文本》，结合本工程具体情况，为明确双方的权利、义务和责任，便于合同的实施，经双方协商一致，达成如下协议，以兹共同遵守。
一、工程名称：
二、施工内容及范围：
图纸范围内的所有工作内容（包括地埋管，电缆敷设，电缆分接箱，箱式变压器、环网柜的安装、调试，施工图、竣工图、竣工资料的提供等）。
三、合同价款：
本合同工程总造价为元（大写： 元）（包含本工程施工所需的全部费用）。
四、承包方式：
以合同第三条中的工程价款包工包料，一次包死，在方案没有改变的情况下，总价款不发生任何变化。
五、施工工期：
必须在 年 月 日前竣工通电且电业局手续完备。
六、使用材料、规格：
本工程必须按施工图纸设计要求的材料规格及材质进行施工，材料规格及材质必须符合国家相应标准。
七、工程款支付：
工程款分三次支付
7.1合同签字生效后，乙方进场之日起三日内，甲方支付乙方合同价款的30%；
7.2所有工程完工，乙方出示 市电业局送电手续的相关证明资料且整套竣工资料及相关合格证移交甲方之日起三日内，甲方支付乙方合同价款的40%，付款之日起乙方保
7.3自送电之日起满两年后，无质量问题，甲方一次性支付工程价款的26%，剩余4%在保修期结束后，无质量问题情况下一次性无息支付。
八、质量要求：
本工程必须经市电业局验收合格。乙方严格按照设计要求和国家施工及验收规范要求施工，所用设备及材料必须为正规厂家产品，符合设计要求，并应附出厂合格证或材质证明。如因所供设备、材料不合格等原因造成的损失，全部由乙方负责。
九、工程质保期：该工程自竣工之日起（以甲乙双方书面形式确认时间为准）质保期为两年。
十、双方权利和责任
甲方：及时支付工程款。
乙方：
1、负责协调供电相关部门的内、外部关系；在施工中，市政、绿化、村民等阻碍施 工时，由乙方为主来处理，甲方协助乙方解决；
2、按有关设计图纸要求及国家规定施工，保证工程按期竣工且施工质量满足合同要 求；
3、保证施工范围周边建筑物及原有设施的完好，由上述原因造成的一切损失由乙方 承担；
4、在工程过程中应听从甲方驻工地代表的管理、协调；
5、文明施工：文明施工押金5000元整，由甲方代乙方向缴纳；如果出
现不文明施工现象，或者造成 的罚款由乙方承担，甲方代乙方缴纳5000元整，文明施工保证金不退换时，由乙方向甲方支付保证金或者从工程款中扣除。
十一、事故处理及安全防护：
乙方在施工过程中自行负责安全文明施工和安全防护措施并承担其相关费用，无论任何原因发生重大伤亡事故及其他任何安全事故；而造成的自身工作人员和第三方人员伤亡和财产损失，由事故责任方承担发生的全部费用及法律责任，甲方不承担其任何费用和法律责任。
十二、成品保护及维护：
工程施工安装期间和项目完工验收后由乙方负责进行成品保护出现设备、线路损坏、丢失由乙方负责，经监理、甲方验收无质量问题符合使用条件后以书面形式交小区
十三、工程移交：
工程验收合格送电后，乙方填写工程移交证明书一式两份，甲方对工程质量作出评价，经双方签字盖章后各执一份，即为工程移交。
十四、保修：
本合同工程在正式移交电业局之前的质量和成品保护工作由乙方负责，由于电缆线路等本工程相关部分出现丢失、损坏、质量问题等乙方应承担修理、重作更换、恢复原状、赔偿损失的责任。正式通电之日起两年内由乙方和电业局共同负责。若电业局不负责，由乙方负责与电业局协调，协调不成由乙方承担全部责任。
十五、违约责任：乙方违反本合同第五条工期约定和7.2项规定，应赔偿由此给甲方造成的经济损失并支付每日5000元的延期违约金。
十六、争议解决方式：本合同履行过程中产生的纠纷，双方协商解决，协商不成由 仲裁委员会裁决。
十七、本合同一式肆份，双方各执两份，经双方签字盖章后生效。
甲方（章)： 乙方(章）：
法人代表（签字）： 法人代表（签字）：
或委托代理人： 或委托代理人：
签订日期： 签订日期：
甲方：公司
乙方：樊分公司
襄樊和驰房地产开发公司（以下简称甲方）开发的和驰上品综合楼工程由泰州五建襄樊分公司（以下简称乙方）施工，双方于20xx年3 月28日签定了《建设工程施工合同》。现该工程已施工至主体六层，按合同约定甲方应支付乙方20 %的工程款。为不影响工程进度，经双方协商达成如下协议：
1、
2、 在9月28日前付清贰佰伍拾伍万元整。 在后期施工中，乙方垫资四至十五层直至混凝土结构主
体工程，中途甲方不再付款。
3、 主体混凝土工程结束经验收后，甲方一次性按原合同约
定一个月内付给乙方工程款。否则，甲方按人民币壹万施工合同补充协议元/天赔付给乙方。
4、####
5、######
甲 方: 乙 方：
日 期： 日 期：
工程结算时，甲方按最终决算价款的5%补偿给乙方。本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。
甲 方：
乙 方：
合同编号：
签订地点：
签订时间：
地基基础工程施工合同条款
甲方： 乙方： 甲方委托乙方承担 工程的部分桩基工程，设计为直径 毫米的 桩施工任务，设计要求单桩竖向承载力特征值≧ KN，按甲方要求制作安装钢筋笼，施工质量必须达到设计要求的单桩竖向承载力特征值≧ KN，以测桩成果报告为准，如果达不到设计要求值，由乙方负全部施工和经济责任并处理至合格为止。根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》为基础，按相关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，结合工程具体情况，经双方协商一致，依法订立如下合同条款，双方共同遵守。
第一条 工程概况与承包方式
1、工程名称：
2、工程地址：
3、承包范围：桩机运输安拆、桩尖就位、钢筋笼制安、搅拌砼、砼浇筑等相关工作（不含试件制作、原材料送检报验）。
4深度，以每米 元计价结算；预制桩尖购置费： 元/个，机械进出场安拆费包干： 元/台套。成桩总进尺按相关计算规则以现场签证的自然地面到桩尖入土的深度（含桩尖长度并不得扣除桩尖虚体积的长度）为准，并以此为结算依据。
5、质量等级：
第二条 工程期限
1、开工日期：
2、竣工日期：
3、总施工期：
4、如遇下列情况之一者，工期可顺延；
（1）停水、停电、下雨及不可抗拒的自然现象被迫停工。
（2）因设计变更或政府行为社会动乱被迫停工。
（3）因三通一平达不到要求或甲方资金不及时被迫停工。
（4）因地质条件变化，各方在研究措施时无法施工。
（5）因拆迁、占地等未处理好影响施工。
（6）因排除地下隐蔽工程或阻碍物影响施工。
（7）试桩、基桩检测期间耽误的工期。
如因甲方原因造成的停工，除工期顺延外，每日应支付停班费用 元，并纳入结算中。
第三条 甲方责任
1、办理土地征用、青苗树木赔偿等手续，做好房屋的拆迁、清除地面、架空和地下阻碍排除等工作，使施工场地具备施工条件，并在开工后继续负责解决以上事项遗留问题。
2、接好施工所需水、电、线路至施工现场，并保证施工期间用水用电的需要，并承担费用。
3、开通施工场地与城乡公共道路的通道，以及施工场地内的主要交通干道，满足施工运输的需要，保证施工期间的畅通。
4、向乙方提供施工场地的工程地质和地下管网线路资料，保证数据真实准确。
5、办理施工所需各种证件、批件和临时用地、占道及线路专业用线的申报批准手续。
6、测放出建筑物四个角的精确点位，将水准点与座标控制点以书面形式交给乙方，并进行现场交验。
7、组织乙方和设计单位进行图纸会审，向乙方进行设计交底。
8、向乙方提供的原料必须符合有关规范规定。
9、协调、处理施工现场周围地下管线和邻近建筑物、构筑物等的保护，并承担有关费用。
10、工程完工后积极组织基桩测试工作，并承担基桩检测所需费用。
11、甲方委派
第四条 乙方责任
1、认真抓好工序管理，严格执行质量检验制度，按规定对该项工程所使用的材料及预制构件进行自检检验。
2、组织全体施工人员掌握设计要求，制定施工技术措施及施工方案，抓好现场文明施工工作，如因地质原因需进行技术处理的特殊情况，及时向甲方或有关单位提出处理方案。
3、因乙方原因造成的返工以及人身、设备等质量安全事故概由乙方负责并承担费用。
4、工程竣工后，乙方只负责乙方的相关工程竣工资料的签字和公章签证。
5、乙方委派
第五条 工程价款的支付与结算
1、工程价款的决算：应根据中国人民建设银行制定的“基本建设工程借款的决算办法”执行；在基桩检测合格后3日内完善工程竣工决算审核签证，同时因该工程属单包工程（即人工、机械），故一切费税由甲方承担，乙方凭收款收据收工程款。
2、本合同签订后，元，待工程基桩施工任务完成并检测合格时（基桩检测必须在桩基施工任务完工5天内完成），甲方须在 ，若甲方拖欠工程款，应向乙方支付拖欠总金额每日千分之玖的罚金，并承担违约责任，同时乙方有权干涉甲方上部施工工作。
第六条 违约和索赔
1、工程合同签定后，若任何一方未履行施工合同规定的职责或毁约，则视为违约，应由违约方赔偿给另一方违约金人民币： 元。
2、若乙方不能按合同规定的工期交付使用，按元/日罚款，乙方在保证工程质量的前提下提前完工，甲方应按同样标准给予乙方奖励 元/日。
第七条 附则
1、本合同未尽事宜，可签订补充条款，被盗条款与本合同具有同等法律效力。
2、本合同一式二份，甲方一份，乙方一份，合同从双方签字盖章后失效，工程竣工结算全部工程款项后自行失效。
甲方（章)： 乙方(章）：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话：
签证时间： 年 月 日
一、把原房屋楼面混凝土预制板结构设计更改为全现绕混凝土结构，因此房屋结构更改为全框架结构。
二、乙方在施工过程中必须按质按量安全施工。
三、乙方在施工过程中
1、是混凝土标号要达标和搅拌均匀；
2、是钢筋及捆筋，要严格按国家建筑要求规定施工；3、是混凝土震动均匀，确保密实，如出现质量问题，乙方照价赔偿给甲方造成的一切损失。
四、乙方不履行施工合同责任时，或施工过程中出现质量问题，甲方有权终止全部合同，乙方的工程投入无条件归甲方所有，甲方另行安排施工人员进行施工。
五、每施工完一层楼面时，经甲方验收合格后，甲方付给乙方该层合同的70%。
六、乙方必须严格安全施工，若出现安全事故由乙方全部负责经济和法律责任，与甲方无关。
七、乙方必须接受甲方的监督和建议。
八、本合同经双方签字即生效，工程款结清后终止。
甲方： 乙方：
年 月 日
甲方：
乙方：
因乙方自愿承接标段内部分清淤工程并部分垫资实施该分包工程，为确保按期、优质完成合同规定的各项内容，明确双方承担的权责与义务，现签订该合同，条款如下，以期共同遵照执行。
一、工程名称：
二、工程地点：
三、价 格：
四、验收方式： 由甲乙双方测量淤顶、淤底及几何尺寸标高，
五、堆放要求： 按甲方指定地点堆放
六、工程数量：
七、付款方式： 月计量按已完成的量支付50%，完工付至80%，
八、工程项目期限： 按甲方及项目部要求
九、结账方式：提供正规发票，如无甲方扣除乙方支付款的3%，为
乙方代办门临发票
十、合同内容：
（一）、甲方职责：
1、甲方必须提供淤泥堆放场地；
2、甲方必须及时提供施工图纸，向乙方进行技术交底；
3、甲方负责对乙方技术指导，履行对乙方在项目实施过程中的质量、进度、安全生产、文明施工等方面的指导、检查、考核职能；
4、甲方必须按约定及时支付工程款；
5、甲方必须及时组织人员进行验收、结算。
（二）、乙方职责：
1、乙方配备足够的人员和机械满足施工进度的需要；
2、乙方必须有专职生产、安全管理人员进行生产、安全管理；
3、乙方必须服从甲方和监理管理，服从甲方统一安排；
4、乙方不得以任何形式转包该工程，如有该情况发生，一切后果由乙方负责；
5、乙方不得做任何有损甲方利益及信誉的行为；
6、乙方机械必须有合格证；
7、乙方必须为施工人员办理工伤保险；甲方项目部收集乙方人员身份证复印件交公司办公室统一办理意外保险费用由乙方承担。
8、乙方必须确保安全、文明施工，并对施工期间的一切安全问题负全部责任；
十一、争议的解决
（1）、凡因履行合同所产生的与本公司有关的一切争议，甲乙双方应通过协商解决，如果协商不能解决，应交司法部门处理；
（2）、合同未尽事宜应有协商补充和条款（附加条款与合同有同等法律效力）。
以上如有未尽事宜均按国家法律和相关规定执行，本合同经双方签字生效，一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
按照《中华人民共和国合同法》的规定结合本合同项下工程的具体情况，双方经协商达成一致协议并书立本合同以资共同遵照履行：
第1条 工程概况
1.1工程名称：甲方名下私房拆除及修建
1.2工程地点：本市桥口区太平洋
1.3承包范围：旧房拆除，新房重建
1.4承包方式：包工包料
1.5建设工期：本工程自_年3月28日开工，于_年5月28日竣工
1.6工程质量：参照国家房屋质量有关要求
1.7合同价款（人民币大写）：_叁_佰_叁_拾元每平方米（根据建筑施工完成后实际面积结算）
第2条 甲方工作
2.1开工前10天，向乙方进行现场交底，全部腾空房屋，清除影响施工的障碍物；向乙方提供施工所需的水，电，气及电讯等设备，并说明使用注意事项；办理施工所涉及的各种申请，批件等手续。
2.2指派[ ]为甲方驻工地代表，负责合同履行。对工程质量，进度进行检查。
2.3协调有关部门做好现场保卫，消防，垃圾处理等工作，并承担相应费用。
第3条 乙方工作
3.1参加甲方组织的现场交底，拟定施工方案和进度计划[附件一]，交甲方审定。
3.2指派[ ]为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质，保量，按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。
3.3严格执行施工规范，安全操作规程，防火安全规定，环境保护规定；严格按照图纸或作法说明进行施工，做好各项质量检查记录；参加竣工验收，编制工程结算。
3.4遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定，妥善保护好施工现场周围建筑物，设备管线，古树名木不受损坏。做好施工现场保卫和垃圾消纳等工作，处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位（住户）的关系。
3.5工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
第4条 关于工期的约定
4.1甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取的措施费用。
4.2因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。
4.3因乙方责任，不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延。
4.4因设计变更或非乙方原因造成的停电，停水，停气及不可抗力因素影响，导致停工8小时以上（一周内累计计算），工期相应顺延。
第5条 关于工程质量及验收的约定
5.1本工程以施工图纸，作法说明和《建筑装饰工程施工及验收规范》，《建筑安装工程质量检验评定统一标准》(等国家制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。
5.2本工程质量应达到国家质量评定合格标准。甲方要求部分或全部工程项目达到优良标准时，应向乙方支付由此增加的费用。
5.3甲，乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。若甲方要求复验时，乙方应按要求办理复验。若复验合格，甲方应承担复验费用，由此造成停工，工期顺延；若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。
5.4由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。
5.5工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知10日内组织验收，并办理验收，移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收，需及时通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。
第6条 关于工程价款及结算的约定
6.1本合同生效后，甲方分六次按下列方式支付工程款，尾款于竣工结算后二个月内根据实际情形结算。
本合同签署生效乙方派员进驻工程建设场所后3日内，甲方支付总计工程款的30%，计人民币_元；
第一层楼施工完毕（加盖预制板）后支付总计工程款的15%，计人民币_元；
第二层楼施工完毕（加盖预制板）后支付总计工程款的15%，计人民币_元；
第三层楼施工完毕（加盖预制板）后支付总计工程款的15%，计人民币_元；
全部内外墙装饰完毕后支付总计工程款的15%，计人民币_元；
全部工程完成甲方试用二个月内如无质量异议支付总计工程款的10%，实际面积的差价与此同时结算。
6.2工程竣工验收后，乙方提出工程结算并将有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料10天内审查完毕。
第7条 关于材料供应的约定
7.1本工程乙方负责采购供应的材料[附件二]，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。
7.2凡由乙方采购的材料，设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。若已使用，对工程造成的损失由乙方负责。
第8条 有关安全生产和防火的约定
8.1乙方提供的施工图纸或作法说明，应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。
8.2乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》，《建筑安装工人安全操作规程》，《中华人民共和国消防条例》和其它相关的`法规，规范。
8.3由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程，消防条例，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损（)失。
第9条 奖励和违约责任
9.1由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工，窝工所造成的损失。每停工或窝工一天，甲方支付乙方100元。
9.2由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方100元违约金。
9.3乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具，陈设和工程成品，如造成损失，应照价赔偿。
第10条 争议或纠纷处理
10.1本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。
10.2当事人不愿通过协商，调解解决或者协商，调解不成时，双方同意由工程施工所在地人民法院裁判。
第11条 附则
11.1本合同正本两份，双方各执一份。
11.2本合同履行完成后自动终止。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
发包方（全称）：（以下简称为甲方）
承包人（全称）： （以下简称为乙方）
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就电焊工程施工事项经协商达成一致，订立本合同。
一、工程概况
1、工程名称：**中学电焊维修工程
2、工程地点：学校操场栏杆及乒乓球场。
二、工程承包范围与承包方式
1、承包范围：学校主路东栏杆围墙进行维护维修；同时焊接安装八个乒乓球台架子。
2、承包方式：本工程由乙方以包工、包料、包工期、包质量、包安全文明施工的方式承包。
三、合同工期
1、土方开工日期：定为20xx年11月10日
2、工期要求：预计工期一个月。
四、质量标准
1、工程质量标准：按规范要求施工，并服从甲方的要求。
2、因乙方施工原因产生的事故，均由乙方承担。
3、乙方必须做好施工安全预案，该预案必须经甲方认可。
4、乙方于本合同签订三日内，向甲方交纳1000元质量保证金。
五、合同价款
本合同内所有工程量按中标预算价格计算，不得擅自提价，工程实际总价不得超出中标价格，超出部分甲方不予承担。
六、付款方式：
1、乙方应向甲方提供相应金额的工程建筑发票，否则甲方有权延迟付款，并不视为甲方付款违约。
2、工程全部完成，甲方支付乙方总成工程款的70%并退还保证金；
七、竣工验收
本合同所指竣工验收合格为经甲方签字确认的，对本合同范围内的工程颁发的竣工验收证明内注明的通过日期。
八、履约保证金、违约责任
1、乙方有下列情形之一的，甲方有权终止本合同，并由乙方承担全部责任：乙方无故停工达三天以上，且经甲方催促仍不复工的；因乙方原因出现安全、质量事故，或文明施工无法达到合同要求，经甲方通知整改后未能有效整改方案的；乙方未经甲方同意擅自转包，分包工程的，甲方除追究责任外，乙方还必须支付本工程造价的15%违约金》；其它严重违约或严重损害甲方利益的行为的。
2、甲方终止合同后，乙方不得以任何理由要求甲方支付款项或退还款项，甲方有权要求乙方承担由此造成的一切损失。
九、本合同未尽事宜另行协商，商定条款与本合同同时有效。
十、本合同一式贰份，甲、乙方各份，双方签字并交清保证金后生效。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
发包人：晋江市公路建设开发有限公司（以下简称“甲方”）
承包人：中铁大桥局股份有限公司 （以下简称“乙方”）
本协议中的所有术语，除非另有说明，否则其定义与甲、乙双方于20xx年10月8日签订的晋江市金井北通道道路整治工程《施工合同》（下称”原合同“）中定义相同。
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲、乙双方经友好协商，在原合同签订的基础上，就乙方承包晋江市金井北通道道路整治工程的给水工程及金东公路金井段道路改造工程的相关事项订立以下补充协议：
1、 工程概况
工程名称：晋江市金井北通道道路整治工程一给水管道（原水管道）工程及晋江市金东公路金井段（镇标至西环路口）改造工程。 工程地点：晋江市金井镇
2、 建设内容
给水管道及金东公路金井段道路改造工程。具体详见施工图纸：《给水管道（原水管道）工程》及《晋江市金东公路金井段（镇标至西环路口）改造工程》。
3、 施工工期施工合同补充协议工期为240日历天（备注：即乙方应在原合同工期的基础上顺延8个月之内完成）
4、 工程质量
工程质量要求符合《公路工程质量检验评定标准》（JTGF80/1-20xx)、《公路工程交（竣）工验收办法》、《公路工程交(竣）工验收办法实施细则》、《球墨铸铁给排水管道工程施工及验收技术规范要求》(ZXB/T0202-20xx)、《工业金属管道工程施工及验收规范》
(GB50236)及《现场设备、工业管管焊接工程 施工及验收规范》
（GB50236)。并且通过甲方组织的竣(交）工验收和晋江市供水公司的交接检查。
5、工程价款
本工程为固定单价合同，根据晋江市财政投资项目评审中心审核书以及招标文件约定的下浮比例计算，签约合同价暂定为人民币（大写）壹仟零肆拾叁万贰仟陆佰零柒元整（￥10432607）[包含给水工程安全文明措施费 拾贰万捌仟贰佰伍拾陆元整（￥128256）]
6、进度付款额度和付款方式支付
工程进度付款：按月支付工程进度款，即按经监理人、发包人审核当月实施工程价款扣减质量保证金（质量保证金百分比为月支付额15%）以及合同约定应扣减的其他金额后支付进度款。
7、合同生效
7.1 本协议经甲、乙双法定代表人或其委托代理人签字并加盖单位公章即生效。
7.2 本协议生效后，即为原合同不可分割的组成部分，与其具有相等的法律效力。
7.3 合同地点：泉州市晋江市
8、本协议正本贰份、副本捌份，承发包双方各执正本壹份，副本肆份，当正本与副本的内容不一致时，以正本为准。
发包人： （盖单位公章） 承包人： （盖单位公章）
法定代表人 法定代表人
或其委托代理人 （签字）
日 期： 年 月 日 或其委托代理人：
（签字） 日 期： 年 月 日