委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： _____ 有效身份证件号码_____： 联系电话：_____
受委托人姓名： _____性别：_____ 有效身份证件类别： _____
有效身份证件号码：_____联系电话：_____
委托人于 _____ 年 _____ 月 _____ 日在 _____ _____ (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 _____(受委托人姓名)办理 _____(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 _____ 年 _____ 月 _____ 日起至 _____ 年 _____ 月 _____ 日止。
委托人签字： _____
受委托人签字：
X年X月X日 - X年X月X日
兹委托 _____ 身份证号码_______________为我的代理人，代表我办理《出生公证》事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托代理人： _____(签字)
委托人： _____(签字) 委托人身份证号码： _____
新会区妇幼保健院：
本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名： 的《出生医学证明》，现委托 同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：
身份证号码：