病历授权委托书模板(精选三篇)

病历授权委托书模板（通用3篇）

病历授权委托书模板 篇1

新乡县中心医院：

因______需要，现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人签名：

代理人身份证号：

20______年___月___日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

20______年___月___日

病历授权委托书模板 篇2

委托人姓名：性别：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

xx年xx月xx日

病历授权委托书模板 篇3

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日