医疗事故技术鉴定委托书3篇

医疗事故技术鉴定委托书(精选3篇)

医疗事故技术鉴定委托书 篇1

最新的医疗事故赔偿范本

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________

身份证号:_______________住院号:_______________

疾病诊断:_______________

治疗结果:_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_______________元;

2、误工费:_______________元;

3、住院伙食补助费:_______________元;

4、陪护费:_______________元;

5、残疾生活补助费:_______________元;

6、残疾用具费:_______________元;

7、丧葬费:_______________元;

8、被抚养人生活费:_______________元;

9、交通费:_______________元;

10、住宿费:_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗事故技术鉴定委托书 篇2

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:_____________________________

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由医疗机构填写)

医疗事故技术鉴定委托书 篇3

原告:________________,性别:________,________族,________年________月________日出生,身份证住址:________________,身份证号码:________________。

被告:_______________卫生院

所在地址:_______________

法定代表人:_______________职务:_______________

诉讼请求

1、判决赔偿原告各项损失________万元(具体数额见附表)。

2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由

________年________月,原告骑电动车时不慎摔伤,导致右肱骨中段骨折,在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术,术后伤口愈合后出院。原告于________年________月________日在________县________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术,术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前,右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时,由于操作不当,造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时,原告右手背麻木,虎口处麻木非常明显,握拳尚可,肌力较对侧偏弱,手指外展不灵活,拇指翘起困难,手腕抬起困难,经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商,要求原告转院治疗,后来原告同意转院,转至________医院治疗。经________医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。________县________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,同时存在手术操作上的不当,损害了原告的身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,侵害了原告的合法权益。

原告认为,被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,损害了原告身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定,特向贵院提起诉讼,诉请贵院依法秉公裁决,保护原告的合法权益。

此致

________县人民法院

具状人:_______________

________年________月________日

附:

1、赔偿列表

2、相关证明材料

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