人民法院赔偿委员会决定书（精选3篇）
甲方：
乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________
______，系受害人妻子，身份证号：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;
母亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;
妻子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;
女儿：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;
儿子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______。
乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条 赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条 付款方式及期限
本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。
第五条 赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
第六条 违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币 伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
协议签订地：
(____________)____________法委赔字第____________号
赔偿请求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关____________________________________(名称)。
法定代表人____________________________________(姓名、职务)。
委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情况)。
复议机关____________(名称)。
法定代表人____________(姓名、职务)。
委托代理人____________(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人____________(姓名或名称)于____________年____________月____________日以____________(申请赔偿的案由)为由，要求____________(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明：____________________________________________________________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认为，____________________________________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
____________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人________________________(姓名或名称)关于____________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持____________(赔偿义务机关或者复议机关名称)____________(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)________________________(决定的时间及文号)决定和____________(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
二、____________________________________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销____________________________________(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持________________________(写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、____________(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之是起十五日内发行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
____________年____________月____________日
(院印)
(送达本决定应使用送达回证)
乙方：_________________，性别，年龄，身份证号：_________________
住址：_________________，联系电话：_________________。
乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费__________元;其他费用__________元，共计__________元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：_________________乙方：_________________
时间：_________________时间：_________________