法院评估房屋申请书推荐28篇

法院评估房屋申请书(精选28篇)

法院评估房屋申请书 篇1

我叫____________,_______年____月____日出生,性别:______男(女),系初婚,未生育子女。户口在_________市____区_____街道____号楼____门号。

我爱人叫____________,________年____月____日出生,性别:_____女(男),系初婚,未生育子女。户口在_________市______区_____街道____号楼____门号。

我们于______年___月______日登记结婚,根据《__________市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定,我们夫妻申请生育第二个子女。

申请人:_________________

_______年_____月_______日

情况属实

(档案所在地盖章)

注:

钢笔或签字笔书写

法院评估房屋申请书 篇2

____银行____分(支)行:

本人系_____(单位)人员 ,现任职务_____,家庭平均月收入____元,为购买____(公司)开发的商品住房(商铺)____套, 房产编号为_____,特向贵处申请住房(商铺)按揭贷款____万元,期限____年,并同意以所购房产抵押给贵单位_____(行),作为偿还与贵单位______(行)签定的借款合同项下借款保证;同意贵单位(行)通过人民银行个人征信系统查询本人信息,了解本人资信情况。本着诚实守信的原则,本人申明该套房产是家庭以贷款(不含公积金贷款)所购的第 套住房。本人按照贵行要求在所在分(支)行开立了还款账户,帐号为 ,并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项,同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该账户中扣收贷款本息(包括逾期利息及罚息);如果更换还款账户,本人将及时提供新的账户资料;如果账户内资金不足并出现拖欠贷款现象,本人接受贵单位(行)的所有合法催收措施并自愿承担一切后果。

申请人(签字及手印)

申请日期:

法院评估房屋申请书 篇3

申请人:_________________,男,19__________年__________月__________日生,汉族,农民,__________。

联系电话:______________。

请求事项:

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由:

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。

此致

_____________人民法院

附:本上诉状副本__________份

上诉人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

法院评估房屋申请书 篇4

我俩自愿离婚,并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定,对有关问题已作出妥善处理,请准予登记,发给《离婚证》。

姓 名__________

性 别__________

民 族___________

出生日期_____年_____月_____日

籍 贯__________

现在住址____________

工作单位_____________

文化程度____________

职 业______________

居民身份证编号_________________

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

双方申请人签字或盖章、按指印:

审查处理结果

有关单位调解意见__________________

审查处理结果____________________

登记日期______年___月___日

离婚证字号____字第____号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

___年___月___日

法院评估房屋申请书 篇5

尊敬的领导:

我是的一名退休职工,名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后,我常感到身体不适,于年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅1988年至20__年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。此致敬礼!

南*轻工机械厂退休职工:

20__年2月18日

法院评估房屋申请书 篇6

申请人:_________________,女,19__________年__________月__________日出生,汉族,住__________市__________区__________街__________号。

委托代理人:_____________律师事务所律师

被申请人:_________________,男,19__________年__________月_____日出生,汉族,住__________市__________区__________村__________号。

被申请人:_________________,女,19__________年_____月_____日出生,汉族,住__________市__________区__________村_______________号。

申请事项:

请求法院将被申请人位于__________区__________村__________号房屋(权证号码:__________________000230__________号)委托评估机构进行评估。

事实与理由:

申请人与被申请人借款纠纷一案,经贵院审理终结(案号(20__)__________字第_______________号)。申请人于_____________年_____月_____日向贵院提出诉前财产保全申请,冻结了被申请人位于__________区__________村__________号房屋。现被申请人仍未履行判决要求,为维护申请人合法权益,特申请法院委托评估机构对该冻结房屋进行价值评估,请法院支持!

此致__________人民法院

申请人:______________

_____ 年 ___ 月 ___ 日

以上便是法院评估申请书范本的相关内容

法院评估房屋申请书 篇7

“二胎生育申请书”河北省某某计划生育局(计划生育办/站):_________________

本人姓名:_________________某某,男,何民族,现年某岁,家住河北省某某地,身份号码:_________________0000。

本人之妻子某某,女,何民族,现年某岁,家住北京某某地,身份号码:_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩,本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚,本人为初婚,按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定,本人符合生育第二胎的规定条件。

现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证,望批准为谢!

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____年_____月_____日

法院评估房屋申请书 篇8

尊敬的领导:

我叫,________年____月____日生,系居民,配偶X________年生,X人,无固定职业,现有子女X人,家庭月收入X元。

本人和配偶结婚至今一直居无定所,为了生活,在县城四处奔波,租房居住,且夫妻长期两地分居,由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况,现申请政府公租房一套,望给予批准为盼!

申请人:

________年________年____日

法院评估房屋申请书 篇9

申请人:________________,女,______年______月______日出生,。住所地_________________。

联系电话:_________________。

被申请人:_________________

法定代表人:________________

合作社联系电话:________________,具体负责人电话:________________。

住所地:_________________。

申请请求:

要求对大兴区首座御园32号楼3单元1111号房屋的质量缺陷进行评定并确定损失及维修方案。

事实与理由:

申请人诉被申请人北京市民政局住宅合作社房屋买卖合同纠纷一案,因被申请人交付的房屋存在严重质量问题,申请人要求被申请人予以维修并给予以赔偿,现维修方案及赔偿数额无法确定,为更好的维护申请人的合法权益,特申请专业房地产评估机构对房屋质量缺陷进行评定并确定损失、出具专业维修方案。

此致

北京市大兴区人民法院

申请人:_________________

______年______月______日

法院评估房屋申请书 篇10

驳回行政复议申请决定书[__________]号

申请人:_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________-((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

委托代理人:_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

被申请人:_________________名称_____________住所_____________第三人:_________________姓名(名称)___________________住所________________

委托代理人:_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为),于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。

申请人请求:________________

___________年_________________月________________日

法院评估房屋申请书 篇11

申请人:宁波市小额贷款股份有限公司,住所地为宁波市.法定代表人:.

被申请人:,男,汉族,________年____月____日出生,身份证号为,住宁波市,联系方式:.被申请人:.

请求事项:

请求法院依法裁定对被申请人所有的抵押房产进行拍卖、变卖等方式依法变价,申请人对变价后所得价款优先受偿,实现担保物权的总金额为X元。

事实与理由:

申请人与被申请人于________年____月____日签订了房产抵押合同,约定为在申请人处借款X万元提供抵押担保,抵押担保期限为________年____月____日至________年____月____日。

申请人于________年____月____日对发放的由被申请人提供抵押担保的贷款人民币X万元,合同编号为,合同约定贷款金额为XX万元,贷款期限自________年____月____日起至________年____月____日止,贷款年利率为%,债务人于每月____日向申请人支付月利息,并应于________年____月____日偿还全部贷款本金,合同约定由被申请人对上述款项的清偿提供不动产抵押担保(抵押合同编号为号)。借款人于________年____月____日开始未能依合同约定按每月____日向申请人支付月利息,且于________年____月____日到期后也未按时归还借款。

故申请人有权依合同约定要求实施或实现有关贷款的任何担保项下的权利,特此根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十六条规定向贵院提起申请,望准予!

此致宁波市XX区人民法院

申请人:

日期:________年____月____日

法院评估房屋申请书 篇12

申请人:

委托代理人:

被申请人:

申请事项:

请求贵院裁定拍卖或变卖被申请人抵押给申请人的“苏房权证园区字第号”房产及“苏工园国用第号”国有土地使用权,拍卖或变卖所得价款在被申请人担保的范围内优先受偿。

事实及理由:

________年____月____日,申请人与被申请人签订借款抵押合同一份,双方约定被申请人向申请人借款人民币贰佰叁拾万元,借款期限为十二个月(自________年____月____日起至________年____月____日止),借款期内的借款月利率为千分之十五。

另外,被申请人自愿将其自有的位于苏州工业园区盛景华庭X幢X室房屋及相应的土地使用权经依法抵押登记后抵押予申请人(苏房他证园区字第),作为担保被申请人按期归还申请人人民币贰佰叁拾万元整贷款本金及支付利息、违约金、损害赔偿金和实现抵押权的费用等债权得到清偿的担保。后经申请人与被申请人共同申请,江苏省苏州市中新公证处对上述事实作出苏中证民内字第号公证书

综上,申请人为实现抵押担保物权,依据民事诉讼法及民法典相关规定,特向贵院提出申请,望依法支持申请人申请请求。

此致苏州工业园区人民法院

申请人:

________年____月____日

法院评估房屋申请书 篇13

购尊敬的公司领导:您好!首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。

我是一名__________,____年____月进于入公司工作,至今已有_____年。

公司的不断发展壮大,我个人的能力也在不断提升和进步。

由于珍惜并且热爱这份工作,因此在自己的岗位上,我一直努力工作,认真负责。

在此,特向公司申请给予我购买社保的请求,希望公司能够批准为盼,谢谢!此致敬礼!申请人:__________

____年____月____日

法院评估房屋申请书 篇14

申请人:(姓名,性别,民族,年龄,职业,住址,联系方式;法人或者其他组织的名称,地址,法定代表人姓名、职务)

被申请人:(名称,地址,联系方式,法定代表人姓名,职务)

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

___________________

主要事实和理由:

___________________

此致

(复议机关名称)_________________

申请人:_____________(签名或盖章)

________________年_______________月_____________日

附:1.申请书副本__________份

2.其他有关材料__________份

法院评估房屋申请书 篇15

________________人民法院:

贵院受理的我公司诉x有限公司(以下简称北方公司)买卖合同纠纷一案,因本案在立案后,申请人申请山东省平度市人民法院冻结北方公司的银行存款________________元(________年____月____日裁定冻结),____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月,至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益,申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。

申请人:食品有限公司

法定代表人:

________年____月1____日

法院评估房屋申请书 篇16

申请人名称:________________

通信地址:________________________

法定代表人或负责人姓名:________________

职务:________________

商标代理机构名称:________________

地址:_________________

被申请人名称:_________________

地址:_________________

评审请求与法律依据:_________________

事实与理由:_________________

附件:_________________

申请人章戳(签字)商标代理机构章戳

代理人签字:_________________

________年________月________日

★本申请书副本________份

法院评估房屋申请书 篇17

姓名

人口

均年收入

申请救助理由:

我叫,女,汉族。因意外摔伤导致终身残废(一级)。

残疾证号:330324

临床诊断结论:

蛛网膜下出血;脑室出血;梗塞性脑积水;肺部感染;败血症;尿路感染等。

救治医院及费用开销:

首救,医科大学附属第一医院(开销:250734.69元,收费票据1张)

转入,中国人民解放军x医院(开销:139207.67元,收费票据2张)

其他医疗费用及护理等费用(开销:约为4000元,收费票据7张)

三类总合计支出费用:393942.36元

现农村医疗保险报销:160000元(最高保额)

自付费用:233942.36元(借取而来)

入、出院时间:

首救,医科大学附属第一医院

入院时间:________年____月2____日21时转出时间:________年____月____日10时

转入,中国人民解放军x医院

转入时间:________年____月____日15时出院时间:________年____月____日11时

家庭成员:

女患者卧病在床瘫痪无收入

男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元

情况说明:

民妇,因意外造成终生残疾,生活不能自理,再无站起来的机会,现在卧床等死,苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗,债台高筑。丈夫戴成福年老体弱,为了照顾我,快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。

近40万的直接医疗费用开销,虽说医保部门给予了16万的报销,但余下24万东拼西凑的债务,让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气,他从不愿亏欠别人,特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人,我们还不如一死解脱。

尊敬的各级政府领导,请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻,给予恩赐一部分医疗费用补助,让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了,如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。

万望可怜,尽发慈悲之心,万谢!

申请人签名:

________年____月x____日

法院评估房屋申请书 篇18

借款人

住址

借款金额

人民币

(大写)

借款种类

借款用途

利率(月息)‰

借款期限

拟向你行借支上列款项

(申请人签章)

银行审核意见

年月日

会计分录

收:付:

记帐员复核员

行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______信贷员_______

法院评估房屋申请书 篇19

法院担保金退还申请书

**市**区人民法院:_________________

申请人*有限公司诉*有限公司纠纷一案,申请人在诉讼阶段申请财产保全,并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币*元整(¥:_________________.)。

现该案已胜诉并进入执行程序,申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户:_________________

单位名称:_________________*有限公司

税务登记号:_________________

地址:_________________

电话:_________________

开户行:_________________

账号:_________________

恳请批准!

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

法院评估房屋申请书 篇20

________银行________分行________支行:

本单位于________年____月____日收到一笔境外汇入款,币种及金额为(外币,小写),该笔款项的性质为.我单位现申请办理结汇,结汇金额,外币资金在账号中扣划,人民币资金划入账号中,结汇资金用于。

特此申请!

申请单位公章:

________年____月____日

法院评估房屋申请书 篇21

步骤如下:

1、标题:_________________入户申请(居中);

2、抬头:______________派出所,左起顶格,并在后面加上冒号;

3、申请人信息;

4、正文:_________________申请理由;

5、结束语:_________________望准予申请为盼。

6、申请人:_________________手写签名;

7、时间。

事例:

入户申请

_______________派出所:

申请人:_________________姓名,年龄,电话等基本情况。

申请事由:_________________本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩,现取名为NN,根据有关法律规定,现申请入户,望准予申请为盼。

申请人:_________________(手写)

___ 年 ___ 月 ___ 日

此外,应当带上以下证件:

1、结婚证;

2、出生医学证明;

3、计生部门意见(或准生证)等。

以上是关于离婚户口迁入申请书范文。

法院评估房屋申请书 篇22

__________市公安局__________派出所:

本人_______________,__________岁,身份证号:_____________,__________省__________市__________县__________镇__________村人,20__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号:__________________),并于20__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要,特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________(身份证号:_____________)和孩子__________(身份证号________________)的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。

望早日批复!

申请人:______________

法院评估房屋申请书 篇23

租金减免申请书

尊敬的出租人公司

贵公司与我所双方于年6月   日签订编号为    的《房屋租赁合同》(以下简称“租赁合同”),约定:贵司将坐落于北京市朝阳区路座号 的房屋出租给我所经营,租赁期限为贰年,每月租金为人民币     元。签约后,在租金缴纳方面,我所一直能按约支付房租,从未拖欠、延迟支付过,双方一直合作愉快。

鉴于当前:

1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋标的属地政府北京市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示,此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但法律另有规定的除外。

2、鉴于北京市政府要求市内各类企业不早于今年2月10日前复工。实质上由于防疫的实际需要,租赁房屋标的所在的**大厦于2月24日才正式复工,且复工也是在员工14天以上没有离开北京,出示员工大厦出入证、身份证,量体温等条件下,员工方可进入大楼上班,客户暂一律不允许进出大楼。故我单位从2月24日起开始试复工。

由于“新型冠状病毒”的影响,及其发展趋势尚未确定,等办案机关暂未开放,我所的业务又必须与客户面对面咨询、签约、等,造成春节后基本处于停工状态,无法开展业务,所以,希望贵公司领导体量目前我所的暂时经济窘境,就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下:

减免我方一个月租金(共计     元),即20__年2-3月我方仅向贵公司履行交付一个月的租金,4月份以后按租赁合同的约定正常履行。

病毒无情,人间有爱。特恳请贵公司参照《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(附件一)相关规定,在特殊时期对我单位减租一个月,帮助我单位度过难关,共度时艰,一道为国家、为北京市、为京城居民抗疫作出应有的贡献。

最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意!今后我们将通过辛勤经营、努力工作,以丰厚租金回馈给关爱我所的贵公司。以上请求是否可行,请予答复为盼!

附联系方式: 

电话:

申请单位:

20__年2月24日

附件一:《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(京政办发〔20__〕7号)

法院评估房屋申请书 篇24

尊敬的________社保局领导:

兹有________公司生产部员工甲乙丙,于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤,后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时,发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份,且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明,但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________,身份证号码________________,因本人身份证丢失,借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作,我司在履行审核身份证流程的工作时,因身份证是真实的,该员与身份证本人的长相很相似,故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

法院评估房屋申请书 篇25

申请人:_________________,男,汉族,19__________年_____月_____日生,住重庆市________________,身份证号码________________。

被申请人:_________________,女,汉族,19__________年_____月_____日生,住重庆市___________________,身份证号码________________。

请求事项:

1、依法采取强制执行措施,责令被申请人履行(20__)渝0106民初1__________4号民事调解书的内容;

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由:

申请人__________与被申请人__________因合同纠纷一案,经重庆市沙坪坝区人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4号民事调解书,判令被申请人__________20__年__________月_____日之前归还申请人__________依据……………………。该调解协议现已生效,但被申请人仍拒不履行调解协议确定的义务。无奈,申请人现依据《民事诉讼法》第212条之规定,特向贵院申请予以强制执行。

此致

_________人民法院

申请人:________

________年_____月_____日

法院评估房屋申请书 篇26

金城江区(河池市)医保所:

本人,男/女,现年岁,是金城江区(详细地址)居民(低保户),201年月日因(意外伤害简要情况),诊断为在河池市第三人民医院住院治疗,现申请按基本医疗疾病报销住院费用,望批准。

此致敬礼

申请人:

年月日

法院评估房屋申请书 篇27

尊敬的公司领导:

本人于20_________年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天。九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位。直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗。住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围。我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,母亲是家庭主妇,没有劳保,父亲每月的退休工资只有一千元左右,这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字,沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。俗话说:不孝有三,无后为大。因为这个病,我已到而立之年却未能娶妻生子,实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上,我于心何问:老天,为何对我这么不公前世,我到底做错了什么,这世要我来承受如此苦难无奈之时心存一线希望向公司领导求助,望公司领导和同仁能在我困难之际,伸出援手救助,我相信人间自有真情在,危难之时见真情。

特困医疗救助申请书申请书此致

敬礼!

签名:

时间:20_________年_________月_________日

法院评估房屋申请书 篇28

经办人:法定代表人(负责人):纳税人(签章)

______年____月____日______年____月____日______年____月____日

情况

经办人:______年____月____日负责人:______年____月____日

经办人:______年____月____日负责人:______年____月____日

意见

经办人:______年____月____日负责人:______年____月____日

清算情况

经办人:______年____月____日负责人:______年____月____日

______年____月____日

证件情况

正本

副本

副本

经办人:______年____月____日

税务机关(签章)

部门负责人:______年____月____日______年____月____日

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