护理质量年终工作总结范文（精选17篇）
一、亮点：
1、ICU护理记录规范。
二、存在问题
系统问题：
1、血透风险评估表，风险因素评估选项“压疮”为错别字“压痔”。
2、维生素B1，医生开医嘱时有皮试选项，过敏药品管理里面所开维生素B1都有皮试结果,皮试结果由医生自行标注阴性结果。
3、儿科护理记录单，翻页后无日期及时间。
待规范问题：
1、切口引流量（医生未开记量要求），24小时切口引流量是否需要记录在体温单上。
2、记24小时尿量，每班只记录一次，是否需要按时记录。
3、过敏药品管理，备注栏信息是否需要标识部位+姓名（病区不统一），皮试部位是标识“R、L”,还是“左、右”或“左手、右手”。
4、患者入院时无记录，入院一周后皮肤出现异常，护理记录单只书写皮肤情况，是否还需要观察记录患者基本病情。
个性问题：
（一）首次护理评估单：
1、 患者意识模糊，护工陪护，5.28号入院，住院须知和首次护理评估单患者未签字（医生需签字处均完善签字）（针灸推拿科）。
2、 入院须知护士未签名及时间（骨伤科）。
3、 评估漏项（血液科）。
4、 评估欠准确（外一科、脑病科）。
（二）体温单：
1、漏绘制、错绘制生命体征（感染科、脾胃科、骨伤科、心内科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、产科）。
2、漏绘制、错绘制疼痛评分（感染科、外一科、烧伤科、重症医学科）。
3、漏填尿量（妇科）。
4、漏填舌苔脉象(妇科)。
5、漏填体重（感染科）。
6、漏填大便（感染科、肺糖科、外三科）。
（三）医嘱单：
1、皮试未标识部位（感染科、外一科、血液科、儿科、新生儿病房）。
2、皮试未标识结果（外三科）。
（四）护理记录单：
1、胃管拔出后，仍反馈胃管情况（感染科）。
2、漏血糖记录（感染科、外二科）。
3、病情观察记录欠准确（针灸推拿科、妇科）。
4、记录错别字（脑病科、儿科）。
5、特殊用药后，观察记录欠规范（外一科、骨伤科、重症医学科）。
6、记录与医嘱不一致（心内科、儿科）。
7、行中医适宜技术后无记录、无疗效观察记录（针灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、产科）。
8、危急值处理后无观察记录（血液科）。
9、病重患者病情观察频次欠缺（肺糖科）。
（五）护理计划单：
1、无动态调整（感染科、外一科、外三科）。
2、护理措施未纳入计划（外二科）。
3、漏填诊断（脾胃科）。
（六）特殊区域：
1、血透室：风险评估表、医嘱单、血液净化记录单均按要求书写。
2、手术室：各种表单书写规范，术前术后访视选择部分病人完成，术后访视完成后有患方签名。
手术安全核查表、手术病人交接单均随病人病历保存，填写完整。
术前访视内容有：生命体征、过敏史、皮肤、五项结果。
20xx年，我科遵循“以病人为中心，提高医疗效劳质量，保障病人平安”为主题的效劳宗旨，认真执行本年度护理工作方案，按医院护理效劳质量评价标准的根本要求，完善各项护理规章制度，改良效劳流程，加强护理质量控制，保持护理质量持续提高。现将上半年我科护理工作情况总结如下：
一、共接收住院患者897人，较去年减少11人;抢救护理危重患者209人，较去年增加10人。此种情况的原因，与近半年收住患者病情重，周转慢有关系。
二、治疗护理处置共82858人次，比去年同期增加5269人次。其中，皮下注射3176人次，肌肉注射2544人次，静脉注射3005人次，静脉输液12945人次，皮内注射574人次，输血63人次，静脉抽血2973人次，各种穿刺76人次，导尿人次，灌肠
人次，测血压21817人次，物理降温61人次，口腔护理845人次，皮肤护理26361人次，胃肠减压3人次，会阴护理5人次，膀胱冲洗99人次，洗胃80人次，吸氧2831人次，排痰74人次，静脉留置针封针2268人次，吸痰571人次，鼻饲51人次，雾化吸入993人次。治疗护理处置增多的原因，与危重患者增多有关系。
三、1、纯治疗费收入837626.74元，比去年同期增加164765.26元。
2、总支出90150.45元。其中，药械科支出29264.7元，比去年多支出13208.9元，与一次性耗材增加有关系;后勤支出60885.75元(其中，氧气支出51072元)，较去年同期增加5544.45元，其中氧气多支出3652元。
上半年，机遇与挑战并存，全体护理人员精诚合作，保证了护理工作的稳步开展。为了使下半年的工作更上一层楼，根据我科实际情况，现制定工作方案如下：
一、重点加强对新入院护士、低年资护士的培养。
近两年，我科较大，吸收了不少年轻护士，为了能保质、保量、高效率的完成工作，必须加强对低年资护士的培养，使她们尽快成长起来。
1、定期、不定期进行根底知识及根本操作的考核。
2、日常工作中加强监督，发现问题，及时指出，令其改正。
3、年资高的护士做好传、帮、带工作。
4、加强思想教育，促进其对护理工作的认知。
二、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
医疗技术水平处于不断开展中，为了保证护理工作持续、有效的.开展，我们利用每月的护理学习及平日的自学不断拓展视野，更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
三、鼓励加强人文知识的学习，提高护士的整体素养。
随着患者及社会对护理效劳要求的提高，护理知识所涉及的已远远不只是单一的医学知识，而包含了众多的人文知识。为了使护理质量从根本上有所提升，我们将营造学习人文知识的气氛，提高护士的整体素养。
在下一步的工作中，我们将进一步学习沟通技巧，加强护患沟通，特别是对于那些不善于沟通的护士，将着重指导。
六、根据实际情况，进一步完善科内二次分配制度，实现多劳多得饿，优劳优得的分配原那么，充分调开工作积极性。更多工作总结尽在
七、自我关注。
以来，繁重、高风险的工作，使我们将精力高度集中在工作本身上，而无视了这种职业压力给我们身心带来的负面影响。护士职业压力影响护士的身心健康，也会影响护理工作质量，所以，我们应加强自我关注，学习和运用积极的应对策略，缓解身心耗竭程度，在提高心理素质的同时，以积极的心态面对职业压力，减少负面情绪，真正提高护理质量。
时光荏苒，转眼间一年的时间就过去了，我来到医院工作已有3年多了，在科主任和护士长的英明领导和主持下，在全科室的同事密切的配合和大力支持下，我本着根本的临床效劳理念，发扬救死扶伤的护士天职，脚踏实地地做好自己负责的护理工作，并且认真完成了本年度方案的工作任务和目标，并且在个人思想素质和业务工作能力都取得了一定的进步。
一、 思想方面：
一切以病人的要求为中心，用以质量为核心的护理理念去适应新的问题，以及社会开展的大趋势，积极参加一切活动，以效劳病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人效劳。
二、在业务方面：
在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写标准，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，市场经济体制的建立，法律制度日益完善，群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理效劳提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强平安保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在这3年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢?“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”我会用我的爱心耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的`脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑效劳，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。
我觉得护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业做出自己应有的奉献。
20xx年x月，我怀着忐忑不安的心情来到急诊科，因为刚刚进医院工作的多少工作经验，又习惯了妇产科单一的工作环境和流程，很多急救知识和急救技术及急救设备都不熟悉，我怕自己很难担起急诊科护士的责任，但是，在护士长及其他姐妹的耐心教导与帮助下，我渐渐适应和融入了这急，忙，杂的工作环境中，从第一次为病人插胃管手还颤抖，到自己当班抢救危重病人，我看到自己的成长和进步，时光如水，xx年在一阵阵烟花爆竹声中悄然走来，而我也要认真的总结一下过去一年里自己成功的经验和失败的教训，好的方面继续发扬，缺乏的地方努力改良，来迎接新一年的挑战。过去的一年里，我觉得自己做的好的方面主要有以下几点：首先在工作作风方面，我自觉遵守医院及科室的规章制度，服从管理，准时上下班，和同事关系融洽，和谐相处，团结合作，保证工作顺利完成。其次，在护理工作方面，我全心全意为病人效劳，一切以病人为中心，记得南丁格尔说：护理工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术。在工作中，我学了会观察，只有细心观察才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。例如：有些患者家属对护士的行为百般挑剔，却对自己患者液体输完都浑然不知，像这样的家属我们就应该在每次更换液体时都耐心的提醒他液体输至什么地方时应该叫护士，与此同时我们也应该按时巡视病房，多观察液体的进展，这样就可以在很大程度上防止因为液体没有及时更换了与患者家属产生矛盾。在工作中我还我学会了沟通，人与人的相互尊重和信任是建立在沟通的根底上。对于来急诊就诊的病人，我们应该积极主动地询问，热情的为其引导。例如：对于行动不便的患者我们可以予以搀扶或协助其用推车送至诊室，为其测量生命体征，对于需要做检查的患者，我们可以为其细致的指明需要去的位置，防止患者跑“冤枉路”。而对于患病时间长而并不危重的病人我们可以建议他去门诊就医，耐心而细致的告知其门诊的位置和就医的时间，便于患者的安排。虽然，一个微笑的表情，一个搀扶的动作解决不了患者身体上的疼痛，但是，却能迅速缩短护患距离，有效满足病人需要被照顾的心理需求，也可以减少患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉，保证自己工作的顺利进行。最后，在业务水平方面，我通过理论及操作考试，不断的提高了自己的水平。但是我在工作中仍存在许多缺乏之处，我觉得工作缺乏灵活性和整体性，尤其是在抢救病人时，这就需要我在以后的工作中不断积累经验。我还要加强理论知识，把常用的抢救药品的剂量作用及用途不良反响牢记在心里。我还应该加强技术水平，如小儿头皮针及各项抢救仪器的使用。
今天我坐在桌前写这份总结，回想来急诊科这几个月工作生活的点滴，不禁感慨万千，曾为了打中一个头皮针快乐过，曾为病人及家属一句谢谢而满足过，曾为经常不能准时下班而抱怨过，也曾为病人及家属的不理解而伤心流泪过，但是，无论是成功的喜悦还是失败的痛楚，都已经划上了句号，也成为了记忆，我们每个人都应该以一个全新的自我。
质量是医院管理的核心和重点，xx年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。
护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下：
一、细细研读标准，合理质量控制。
继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内Ⅰ、Ⅱ级质量控制工作。
二、强化质量安全意识，提高护理质量。
1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。
2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。
三、以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。
1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数59240人，护理合格率98.2%；危重病人护理合格率99.6%；急救物品、药品、器材设备完好率100%；基础护理合格率100%；院内褥疮发生率为“0”；无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额：1360元。
2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了28次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为100%。全年扣罚152人，合计金额3770元。
3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了《护士岗位技能训练50项考评指导》光盘的13项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核83人，操作考核83人，全部及格，及格率达100%。全年质控无扣罚。
4、护理文件质量控制组：xx年根据《医疗护理质量管理标准》对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员络教学《护理文件流程环节质量控制》，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚15人，合计金额：300元。
5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如:走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚8人，合计金额160元。
四、病人的安全管理：
1、针对《患者安全目标》要求，护理部完善了相关制度
（1）腕带的使用
（2）转科病人交接登记本
（3）抢救药品明细
（4）危极值报告制度及登记本等。
2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、诊科、ICU、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部，每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。
3、根据《护士长工作质量评分标准》、《医生、护士对护士长工作质量考评》、《护士长工作手册》的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长40人次，处罚金额2530元。
全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长40人次，处罚金额2530元；处罚护士225人次，处罚金额6620元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚17名护士，金额在930元。全年质控金额：10080元。
五、效果评价
1、一级护理全年合格率98.2%（比去年低0.4个百分点）危重病人护理合格率99.6%（比去年等同）。
2、急救药品、物品、器材、设备完好率100%（与去年等同）
3、常规器械消毒灭菌合格率达100%。
4、基础护理全年合格率达100%
5、年褥疮发生次数为0，无一例护理并发症发生（与去年等同）
6、一人一针一管一灭菌一带合格率达100%。（与去年等同）
7、专科质量考核及三基三严合格率达100%。（与去年等同）一级护理合格率降低其原因分析：
1）新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低；
2）病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。
六、改进措施：
1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内护士与床位比达到1：0.4。
2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。
3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。
(1)工作成绩
1、各科室备用药品、抢救药品无过期现象;
2、急救药品专人管理;急救设备均处于完好备用状态;
3、内三科、内四科、外一科每月质控重点突出，体现护理质量持续改进; 4、其他科室病人转入ICU，ICU医护人员先抢救后交接，护士团队合作，与值班医生配合默契，她们技术娴熟、忙而不乱，展示出ICU护士果断、沉稳的职业素质。
5、内二科陈宁、内三科田秀丽、内四科崔苓雨、外三科李丽君、五官科王春华、中医科李双双、妇产科李红姗责任护士对病人的健康教育做的非常仔细，效果非常好，家属对她们的护理技术及服务态度非常满意;
6、内三科治疗室管理到位，物品、液体、环境特别整洁、干净;内四科无男女病人混住病房现象。
(2)护理质量检查存在问题
(3)整改措施
1、近期召开护士长例会，对存在的护理质量问题进行反馈，要求各科室及时查看护理质量持续改进建议书，按照整改意见认真进行整改，护理部下月将对本月质量检查发现的主要问题进行跟踪;
2、责任护士每日向患者介绍自己，做好常规工作同时要经常与病人沟通饮食、休息、康复锻炼注意事项，每日检查床头卡护理级别、饮食、警示信息是否正确;
3、病人转科时，提前告知病人收拾物品、联系电梯，给病人准备好押金条，在《患者转科护理交接单》上记录开始转运病人的时间，转入科室护士马上更改腕带科室、床号等信息;
4、各科室护士长对科室抢救车管理应加强监管，未进行封车管理的科室每周抽查急救车内药品、无菌包、仪器等检查抢救车的管理落实情况，进行封车管理的科室每月1日护士长与治疗护士一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理，并做好记录;
5、使用留置针患者每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗liuue86导管，抽回血或冲洗导管时不可用力过猛过大。如无回血，考虑留置针导管堵塞，应拔除静脉留置针;
6、严格执行医嘱和服药、注射处置查对制度，所有用药执行单必须打印，不得转抄，输液贴统一规定贴在无液体签面，以免影响核对;
7、对《护理文书质量控制评价标准》4项条款进行了修改，组织护士长进行学习，护士长及时将护理文书标准修改内容传达至科室每位护理人员;
8、护理部针对检查发现的问题，于7月份进行脉率生命体征测量、输液滴速调节环节检查，规范护理操作基本行为，同时检查护士长对责任护士的质控情况(责任制整体护理专项检查要求必须是护士长或带教老师完成);
9、与器械科协调进同一规格腕带。
20xx年，护理质量管理委员会组织了六个护理质量检查组对全院的病区护理管理、基础护理、护理文书、病区药品、急救药品物品、医院感染管理、护理技术操作等进行了季度性检查，取得了一定的成绩。现将20xx年护理质量委员会工作情况总结如下：
一、病区护理质量管理:全年病区护理管理质量合格率95.92%
(一)药品、物品的放置与储存除个别科室外，基本能做到定点定位、分类摆放、标识清晰。
(二)病区环境清洁、护士仪容仪表符合要求。
(三)仍需改进的问题：培养护士注重细节的意识、比如棉签、安尔碘的开瓶时间，进一步规范病区护理质量管理。
二、基础护理质量管理:全年基础护理质量合格率96.36%
(一)所查病区的病床单元清洁、平整、无异味、污迹和杂物，但极个别病区加床多，床单元欠清洁。各病区护士认真落实晨晚间护理，部分科室的ⅰ级、危重患者未穿病号服。
(三)各病区严格按分级护理要求巡视病房，密切观察患者的病情，但是存在部分护士对所管患者“十知道”掌握不全面的情况。
(四)各病区引流管均妥善固定，严格做到定期更换。
(五)建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，认真落实，注重痕迹管理。
三、护理文书质量管理:全年护理文书质量合格率95.86%
(一)护理质量委员会组织护理文书质量检查组对全院的护理文书进行检查，大部分科室护理文书书写规范，但仍存在一些细节问题。
(二)体温单“日期栏”填写部分科室均未按规范执行，已及时向科室反馈，并在护士长例会上对护理文书的书写进行再次培训，进一步规范我院护理文书的书写。
(三)护理记录单“时间-位点”统一，仅有极个别科室存在提前记录的`情况。
(四)个别科室的护理记录单存在涂改的现象。
(五)对发热病人的体温复测次数不够，体温连线错误。
(六)大部分科室入院评估表填写完整，但个别科室填写不全，有空项。
四、病区药品、急救药品物品管理:全年药品、急救药品物品管理合格率99.43%
(一)大部分科室毒麻药品管理规范。
(二)抢救车管理大部分科室规范，但少量科室存在漏接班登记、无菌包过期的现象。
(三)急救器材性能保持良好，处于应急状态，一次性物品不过期。
(四)吸引器处于应急状态，定期消毒，但部分科室吸引器清洁度不够。
五、医院感染管理：全年医院感染管理质量合格率96.40%
(一)大部分科室桌面、地面、墙面清洁，并定时通风换气，物品存储管理规范、符合要求。
(二)各科室均严格做到一人一针一管一灭菌消毒。
(三)无菌敷料缸、容器等使用后及时盖严，并注明开启时间、责任人并签字。
(四)大部分科室的设备定期清洁，定点定位放置。
(五)使用后的物品按要求分类放置，但极个别科室的生活垃圾和医用垃圾存在混装的现象，锐器使用后未放于利器盒中。
六、护理技术操作：全年护理技术操作合格率96.10%
(一)护士仪容均符合要求、戴口罩，有无菌原则。
(二)用品准备不全：如吸痰不备听诊器、静脉输液不备输液贴、口腔护理不备手电筒等。
(三)新入院护士对病区环境不熟，操作流程不熟悉。
(四)部分科室存在操作前后不洗手的情况。
20xx年，在分管院长及护理部主任领导下，在护理质量管理委员会成员的共同努力下，较好的完成年初制定的护理质量监控计划，现总结如下：
一、各项护理指标达到二级医院的指标
护理部通过每月一次重点抽查与每季度一次全面护理质量检查，护士长一周二次护理管理查房、晨会和每日一次护士长夜查房的方法来监控全院的护理质量。全年各项护理质量全部达标。
1、病房管理平均96.58分，合格率100%。
2、分级护理查一级护理24人，二级护理12人，平均94.75分，合格率100%。
3、重点科室质量平均98.75分，合格率100%。
4、急救物品平均分98.41分，完好率100%。
5、护理病历共抽查60份，其中一级护理病历42份，二级护理病历18份，平均分95.66分。
6、消毒灭菌平均分97.46分，合格率100%。
7、安全管理平均分98.32分，合格率100%。
8、三基理论考试平均分89.74分，合格率97%。护理操作考试平均分92.59分，合格率97.91%。
9、严重护理差错发生率为0。
10、护理事故发生率为0。
11、病房褥疮发生率为0。
二、监控实施结果
（一）实行二级护理质控管理
1、各科护士长每日参加晨会及病房的床头交接班，每周进行两次管理查房，每周进行护理业务查房两次（其中一次为参加科室主任疾病查房，另一次为带领护士进行查房。）科室护理监控小组每周对本科室护理质量进行自查2项。
2、护理部全年进行管理查房48次，护理部对各项管理查房发现的问题于下月初以反馈单的形式下发给各科室，并对存在的问题提出整改措施。
（二）定时检查与不定时检查相结合
1、定期检查：完成情况：病房管理6次，重点环节质量6次，分级护理质量6次，重点科室管理12次，急救物品6次，安全管理7次，护理文件书写6次，消毒隔离与无菌技术6次。
2、不定期检查：
①每日不定时的护士长夜查房，共153次。
②护理部不定期的护理管理查房48次，护士长每周不定期进行两次管理查房，全年共104次。
（三）深入开展护理质量持续改进
1、每季度组织召开护理质量管理委员会会议，分析讨论护理质量存在的问题，对各科室上报的不良事件进行分析讨论，互相借鉴，减少同类缺陷的发生，并提出整改措施。
2、完善护理管理体系，护理部今年新增护理部干事一名，协助护理部主任处理日常工作，同时专人负责全院护士的在职教育及实习生的管理，有效地提高了护理管理水平；加强对护士长进行护理质量持续改进相关理论知识的学习。
3、每季每科进行1项护理缺陷持续改进，采用鱼骨图原因分析，设定改进目标，提出改进措施，并跟踪评价改进效果。
4、护理部每月对全院护理质量检查情况进行总结，写一份护理质量分析与持续改进报告及护理质量检查小结，对突出的问题，提出切实可行的整改措施。
5、护理部每月下科室督促落实科室整改情况，并跟踪评价效果。
（四）完成全院性护理业务查房4次，提升护理人员专科护理水平。
（五）及时跟踪收集各科室的压疮、差错、护理不良事件等报告资料进行讨论分析，并提出整改措施。
三、存在不足
1、护理质量缺陷分析，还不够深入。
2、护理质量控制办法比较单一，收效有待进一步提高。
3、护理质量考核标准还不够完善，有待进一步的修订与提高。护理质量持续改进，是永恒的主题，在新的一年里，我们将持续改善护理管理和服务医疗水平，充分发挥护士的潜能，促进护理管理、质量持续改进。
一年来，我社区狠抓各个护理工作环节，提高护理质量安全，使差错事故发生率降低至最低点，患者满意度不断提高。现将总结如下。
一、 社区由科主任、护士长与具备资质的人员组成医疗护理质量与安全管理小组，负责本科室医疗护理质量和安全管理。
社区医疗护理质量安全管理小组：
组 长：
副组长：
委 员：
1、完善医疗护理质量与安全管理小组工作职责，工作计划和工作记录。
2、完善各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作流程。
3、进行护理质量与安全管理培训与教育。
4、护理质量安全小组要定期对社区护理安全进行自查、评估、分析和整改。
二、确保门诊静脉输液的安全管理，按照要求巡视病房。
1、静脉输液袋上贴有患者床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间及配药护士姓名的标签，输液巡视卡护士认真、及时填写。
2、静点室内有输液患者时，注射室护士不得离开治疗室。保证及时有效的观察静点患者，以确保静点患者的安全。护士能够坚守岗位，发现3例患者输液过程中的不良反应，及时进行了相应的处理。确保了静脉输液患者的安全。
3、落实操作细节，认真执行每一项工作操作标准
严格执行医嘱制度。坚决杜绝执行口头医嘱，静点护士在为患者静脉输液时，要将患者的药品与医嘱认真核对后方可执行，每日进行日间小查对。
4、门诊静脉输液护士严格执行有证上岗
社区门诊静点护士配备多年资深护士。现社区门诊护士配备3名都具有中级以上职称，临床工作xx年以上。具有丰富的临床知识，及各种重症的独立抢救工作经验.能够独立完成各项突发应急事件。
5、落实查对制度
门诊静点时候要求操作前反复查对，静脉输液要求夜班写瓶护士及第二天静点护士两人核对，互相把关。现经两人把关今年已发现16人次的写瓶错误，将错误防范在萌芽状态中。操作中查对要做到细节查对，包括患者静脉输液的液体、用药、姓名，患者清楚应答后方可进行操作。
三、严格执行护理不良事件报告制度和安全管理制度，杜绝不安全隐患。
1、实行惩罚性护理不良事件报告制度和安全管理制度。有护理人员主动报告的激励机制，护理安全（不良）事件有原因分析和讨论。并不断完善工作流程、落实培训。
2、社区建立护理差错事故防范及处理管理制度，有差错事故的处理、分析、讨论、整改、上报等工作流程。
3、社区建立护理安全公布制度，每季度公布一次并记录。
4、完善风险管理，建立转院交接程序，制定专项护理质量管理制度，如抢救、静脉输液、查对制度等。
5、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
6、科室有设施、仪器、药品、氧气的安全操作、管理措施及交接记录。
7、充分发挥专项安全管理小组作用。输液安全管理小组等，严格落实防范管理措施并有记录。
8、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南，落实护理技术操作培训计划，熟练掌握静脉输液、各种注射、过敏性休克等常见技术操作及并发症预防措施和处理流程。
四、提高用药安全，严格执行查对制度，强调两次核对，药品管理实行专人负责制，严格规范护理行为。
1、门诊药品的存放、使用规范管理，每月常规检查一次，按制度规定认真执行和落实。
（1）社区门诊抢救车、抢救箱、常备药品统一规范管理，统一清单格式，保障抢救时及时获取。
（2）办公室护士专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近有效期药品及时报损或更换。抢救车、箱现已更换及补充药品132支。
（3）近期失效药品（三个月失效）用红色标签识别，提示先行使用，高危药品要有醒目标识，定位放置。
2、办公室护士每个月对药品进行自查，社区安全管理小组每个月对抢救车（箱）药品、常备药品进行检查。
3、严格规定除紧急抢救重症患者外不得执行口头医嘱，对科室首次使用的新药，使用前要查阅使用说明书，正确实施给药，同时认真落实每日小查对。
4、操作过程中严格按照药品查对制度查对。
经过护士严格查对，查对出因包装不合格3批次的药品。如塑料软包装的静脉输液液体、瓶塞质量不过关的甲硝唑等。
五、增强护理人员法律意识，明确岗位工作权利和业务
加大普法宣传教育的力度和引导护理人员进行运用法律武器维护自身权益同时规范自己的行为，履行护理职责。利用多种形式对护理人员进行法律法规基本知识的学习，用法规规范护士的行为，提高其自律性。组织护理人员学习《护士条例》《医疗事故处理条例》《传染病防治法》等使每一个护士都熟知自己的权利和义务。让护士认识到护理工作与法律的密切关系。把安全管理措施贯穿于整个护理工作中，做到防患于未然。
六、加强护理业务知识培训、提高业务技术水平
参加医院护理部组织的业务培训外，根据社区工作特点组织护理人员学习常见药品的不良反应、输液过敏反应的急救、药物引起的过敏性休克、静脉输液反应的急救措施。社区护士护理理论以社区居民常见病、多发病及国家要求的需要进行慢性病管理要求的专科护理常规、护理质量标准、各项工作制度、护士岗位职责、工作流程、“三基”护理知识，应急预案等。同时注意针对社区专科特点开展目标明确的业务培训，强化护理学习效果。
(一)亮点
病房各项护理评估落实到位，包括入院评估、生活自理能力评估和各种风险评估，表单记录规范;内二科、内四科分组进行质控，效果较好，质控记录体现持续质量改进;外一科各项记录齐全，质控、培训工作扎实有效。
(二)存在问题：
1、护理评估：对患者进行护理评估后缺少相应的沟通交流，健康指导不到位;部分责任护士局限，缺乏护理诊断知识。
2、科室质控：多数科室质控不规范，未有重点，未针对科室安全隐患，缺乏专业性、连续性，个别流于形式。总之科室质控未解决科室实质性问题。
3、科室培训：一是理论培训内容简单、不实用，考试形式单一，现场提问护士掌握不全;二是科室技术操作考试缺少考评记录。
（三）原因分析：
1、护士长管理力度不够或者管理思路模糊;
2、护理人员业务能力、知识水平参差不齐;
3、护士长忙于事务性工作，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督;
4、护理人员协作精神差，与病人沟通交流不主动。
（四）整改措施
1、现场进行问题反馈，并以书面形式反馈至各科室，督促整改，5月份对整改效果进行跟踪。
2、组织召开护理质量与安全管理委员会会议，议题是“如何做好科室质控，提高护理质量”。通过会议进一步强化科室质控，提高护士长管理意识，突出工作重点，定出科室质量指标，利用PDCA的工作模式来实现护理质量不断提升。
3、要求科室利用各种渠道对护士进行专业培训：护士长每天提问责任护士(具体1—2个分管病人);带教老师做好培训和考核;护士晨会交班尽量脱稿，床头交班主动汇报病人情况。
4、加强培训。组织护理评估为基础的知识讲座，提高护士对护理评估重要性的认识;邀请上级医院专家进行“护理持续质量改进”专题讲座，进一步提高护士长科学管理水平。
今年是全国卫生系统继续深化改革的一年，全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了xx年护理计划90以上，现将工作情况总结如下：
一、认真落实各项规章制度
严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。
1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。
2、坚持了查对制度：
(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1—2次，并有记录;
(2)护理操作时要求三查七对;
(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。
4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。
二、提高护士长管理水平
1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。
2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。
3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。
4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面。
5、月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。
三、加强护理人员医德医风建设
1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。
3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。
4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
四、提高护理人员业务素质
1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。
2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。
3、各科室每周晨间提问1—2次，内容为基础理论知识和骨科知识。
4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛(无菌操作)，并评选出了一等奖(吴蔚蔚)、二等奖(李敏丹、唐海萍)、三等奖(周莉君)分别给予了奖励。
5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：
病区护士考核：静脉输液、吸氧;急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃;手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。
6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。
7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。
8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。
9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。
五、加强了院内感染管理
1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。
2、每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。
3、科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。
4、一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。
5、各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液(1：400消毒灵)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1：400消毒灵)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。
6、手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。
7、供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。
本季度护理部满意度调查采取抽查发放问卷的形式，以科室为单位，共3个护理单元患者参与此项测评，发放满意度调查表30份，收回30份，参与率达100%，满意率为98.99%，比上季度增长0.01%。
一、存在问题：
1、护理人员为患者做健康宣教时，讲解不详细。
2、对护士讲解的有关检查的注意事项不太理解。
3、入院宣教内容不详细，个别病人不知道主管医生、主管护士。
4、住院患者对一日清单不理解，询问时得不到很好的解释。
5、住院患者反映的水电维修问题未能得到及时解决。
6、对护士的操作水平感到不满意。
二、病人意见与建议：
1、发放住院清单时请解释一下，若账上费用不够，请提前通知患者。
2、住院期间，希望护士加药动作能快一点。
3、换药时能够解释一下药物名称和作用。
4、希望被服脏后能够及时更换。
三、原因分析：
1、部分护士不安心本职工作，对护理工作缺乏热情，主动服务意识不强，影响护理质量的提高。
2、护理工作繁杂琐碎，护理人力不足及个别科室未合理排班，造成护理操作不及时，如呼叫响时换药不及时，患者离院后更换床铺不及时。
3、新进护理人员和低年资护理人员对护理技术及理论知识掌握不好，是造成患者不满意的重要原因。
4、护士还应加强与后勤部门联系，及时维修病区设施，完善病区设备，提高病员的满意度，提高病区质量管理。
5、病区患者文化层次不同，护士没有掌握好健康教育的方式和语言的使用。
四、整改措施：
1、合理排班，将人力资源利用最大化。
2、继续加强科室人员工作责任心教育，加强职业道德建设，坚守岗位，认真负责。
3、加强业务学习，对各项知识及技能进行培训、考核。
4、将满意度调查与护理人员考核相结合，促进护理人员在临床工作中更注重自身形象和自身技术，如言行举止、服务态度、技术水平等，利于服务质量的提高。
5、健全收费制度，收费标准上墙，做到账目日日清，使患者、家属心中有数，制定各种便民措施，做到让患者满意。
五、科室提名最满意护士：
内科：
外科：
本年度将护理质量管理委员会扩展为护理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下，以通过“二甲”复审为契机，以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查——记录——整改——追踪的质控理念，各质控小组每周有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的`改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使PDCA循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。
为进一步落实《中医医院中医护理工作指南》，完善了中医特色质量评价工作。制定了中医特色质量评价制度，完善了质量检查标准，全面修订了专科专病中医护理常规、康复与健康指导18个病种。各科室积极开展中医技术项目，20xx年全院新增中医项目13项，每个科室均开展2项以上，如脑病科的拔罐、艾灸等在治疗病人眩晕、便秘等方面取得了显著疗效；外科的中药灌肠、穴位按摩为腹胀患者解除了痛苦。制订了中医技术效果评价表，对接受中医技术治疗的患者做满意度调查，全年实际开展中医护理技术操作近2万人次，约50%患者评价效果显著，约40%患者评价效果明显，约10%患者评价症状无改善。
为推进优质护理工作的顺利进行，完善了分级护理制度及相关考核标准，针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施，规范了临床护理工作。
对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料，针对问题提出护理措施或改进意见，并逐项落实到位。
加强危重病人管理、突发事件的应急处理，坚持护士长轮值全院护理二线班当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达现场。进一步保证了护理安全。
加强护理人员的培训与考核，、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训4次，内容分别为“护理质控工作流程”、“整体护理”、“重点病人的管理”、“护理质量安全管理与质量控制培训”、强化护理人员质量意识，从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理，提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况，合格率均在90%以上。
一、护理质量控制指标达标情况：
1、中、西医护理技术操作合格率95%.
2、每科室开展中医护理技术＞2项。
3、基础护理合格率100%.
4、优质护理示范病房基础护理合格率100%.
5、特护护理合格率83%，一级护理合格率96%.
6、护理文书书写合格率91%.
7、健康教育覆盖率100%；病人知晓率80%.
8、急救物品完好率100%.
9、消毒灭菌合格率100％、消毒隔离合格率100％.
二、安全管理目标：
1、输血、输液反应及注射感染率0
2、褥疮发生次数（除不可避免外）0次/年
3、护理事故发生次数0次
4、一人一针一管一用一灭菌执行率100%；
5、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%.
三、存在不足
1.基础护理、病房管理落实不到位，尤其是晨间护理，并没有做到真正的清洁与护理。宣教告知不到位，一些健康教育和康复指导并未真正做，只是补充签字或简单一说，做不到随时宣教，因此患者及家属不掌握、不知晓。
2.护理文书、重症记录书写不规范，患者病变部位或病情描述不清。护理评估单评估有漏项或针对异常评估项目未提出相应改进措施。对新入院患者或其他住院患者的生命体征有伪造现象。
3.分级护理部分：护理人员不能按护理级别巡视病房，责任护士对所管辖的患者、一般情况、病情不了解，对其潜在并发症不掌握，预知能力差。对患者跌倒、坠床的评估措施落实不到位，有坠床现象发生。
4.中医特色质量评价部分：护理人员对辨证施护的落实、护理常规、康复与健康指导的运用上有待提高。中医技术操作开展的不是很好，每个科室都两项以上，接受优势中医项目项目治疗的患者偏少，需重新归纳。
5.供应室：科室质控自查记录不全，有跨区工作现象，无菌室空气消毒不到位。
6.手术室：护理人员对科室制度、护士职责掌握不全面，空气培养做不到每月一次等。
7.急诊室：护理人员对科室应急预案掌握不全，不能与实际相结合，抢救药品交班不严密，有漏签字现象等。
8.透析室：质控不合格，内容太过单一。科室无培训计划及考核记录，无严格的限制隔离制度，清洁区与污染区区域间标志不明确等。
9.产房：科室质控不能按时完成，无菌制度执行不严格，器械保养不到位。工作人员进出产房着装不规范等。
10.门诊手术室：护士着装不规范，空气培养做不到每月监测一次。
因此，针对以上不足，我们会进一步加强质控工作的管理，重新修订质控检查标准，到点、到面，即方便检查又可达到质控效果。各病区护士长加强科室护理人员核心制度、护理工作流程、技术操作规范的培训将其融入到日常护理工作中真正落实到患者身上，保证护理质量安全。落实不良事件上报制度，发现问题及时反馈、解决，真正做到持续改进。
检查情况：
20xx年1月2日至1月30日，护理部对各科护理工作进行了护理质量检查及抽查，检查内容有病房管理、临床护理、消毒隔离、护理文件、急救物品、护士仪表、护理服务质量、护理技术操作等。按《护理人员绩效考核评分细则》进行打分。但特别提出：
1、个别病房病人物品放置不整齐、床头柜擦拭不及时。卫生间有异味。
2、护士长没及时做到晨间床头交接，病房各种交班本不全。
3、个别病人卫生处置不够好。优护示范病区存在问题：部分病人对所用药物相关知识了解不全面，个别病人对自己的护理级别不知道。
4、治疗室用物摆放乱。
5、门诊处置室有个别护士处置时未戴口罩。
整改措施：
对以上存在的问题护士长及时进行反馈，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士长对工作中存在的问题从主观上有正确的认识；建立药品、急救药品、冰箱交班本；督促各科护士长组织业务学习，并有学习笔记；加强无菌技术观念；建立晨间交班制度。督促卫生员的卫生工作，病人及家属将物品整理好，对新入院的病人，当班护士在病人病情许可的情况下，及时进行卫生处置，责任护士要监督检查。
护理部
时光像流水一样在我身边流过。时而清澈见底、时而浑浊不清。但它永远不会停流也不会逆流。一年多的时间可以汇集成河流湖泊，也可以集成海洋，那要看河流的湍急与缓慢，这就像我们生活工作中的积累一样，细心的人就像湍急的水一样最终积累很多很大的收获，句是最终的海洋。一年的时光说长三百多天说短只有短短的十二个月，但是不总结谁有会发现呢？
护理工作在常人看来似乎平凡而空闲，而在我亲身体会中感觉是那么的繁忙而劳累，是脑力与体力的综合，它不容许你出现芝麻大小的错误，那就好似在与生命做交易，因为无论医生还是检验员，他们都是患者治疗疾病的吩咐者和诊断者，而护士才是真正的执行者，也就是将所有的外界器械和药品…直接作用与患者的护理人员。甚至你的一句话，一个表情，一个动作直接影响着患者的情绪变化。因此作这个行业真的要做到外表言行举止的规范得体话。
“失败是成功之母”“黎明预示着新一天的开始”这些话说的没有错，今天又是一个新的起点，但我是还是想总结一下过去一年工作中的很多不足之处，让它时刻提醒自己从而取得更大的成功。
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，是衡量医院护理质量的重要依据，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的系统记录和总结医学教，为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法，使护理病历成为切实反映住院患儿病情动态变化和护理工作质量的依据。
1.护理病历存在的缺陷
1.1人院评估不准确、不全面。儿童特别是婴幼儿语言表述能力欠缺，不能清楚描述症状与不适，责任护士如不能认真仔细进行查体，对有无皮肤、猫膜破损、功能异常、先天畸形以及临床表现等做全身检查而草草评估一下，则易遗漏现存和潜在的护理问题。特别是非专科情况，易因忽视而填写不正确，或出现评估判断与实测数据相矛盾。
1.2护理记录不够具体、详细、重点不突出。
1.2.1记录不具体欠详细。如新人院患儿躯干或面部有皮疹，入院记录未详细描述皮疹的形态、特点、皮疹范围等，此后记录“皮疹较前无明显变化”，则记录无意义，未能反映皮疹情况；对腹泻患儿大便的性质或准确次数或有无脱水表现记录不清；还有的同类病人记录雷同，不能体现个患特点。
1.2.2记录重点不突出，缺乏专科护理特点。有的护理病历从记录中甚至看不出是何专科的病人：肺炎患儿记录了精神、哺乳及面色、睡眠情况以及吸氧情况，而对须重点观察的咳嗽、痰液情况却记录不详；普外科病人对有无腹痛腹胀及其部位、性质等专科情况记录不具体。有的对观察、处理经过流水帐式记录。
2.原因分析
2.1对书写的必要性认识不足。认为医嘱必须执行，护士做的工作则可记可不记，或者多做少记；认为治疗护理工作是主要任务，而病历记录是额外负担。
2.2法律意识淡薄，对记录的重要性认识不足。未认识真实完整的记录是我们所做工作的最可靠最有力的证据；未认识作为病案中重要的信息载体其真实性是第一位的，原始资料失真，一旦发生医疗纠纷难以为证闭。随意涂改将使记录的可信度大打折扣，尤其是一些关键字句或数字的涂改，如体温38.9～C改为37.9℃、引流量、出血量150d改为250d，而意识“清醒”改为“模糊”，容易给人以企图改变或隐瞒信息的印象。
2.3工作量大，无暇书写。有资料显示，81%的护士表示无时间记录。有的病区满负荷甚至超负荷的工作使护士没有时间及时、详细书写，只能在工作完成后填写，致使责任护士为写护理病历须延迟下班有的达一小时以上。且随时记录难以做到。
2.4勤于动手、疏于动脑。多年的功能制护理习惯使相当一部分护士不愿多思考去主动分析：病人存在哪些护理问题，采取何种护理措施更有利于病人康复，效果如何？而是满足于被动执行医嘱，完成任务；或以工作忙、没时间为籍口，潦草、简单、主观填写。
3.提高病历书写质量的措施
3.1强化护理人员的法律意识、证据意识。护理部与护士长要通过多种形式的培训，使全体护士充分认识护理记录的重要性，认识其是反映医疗护理的科学严谨以及医护人员的高度责任心的有力书证，是护理工作的完整体现，是举证责任倒置的重要依据，未记载的护理工作可视为没有提供，因而一定要“写好我做的、做好我写的”。
3.2加强学习，掌握正确书写方法。
（1）组织全体护士认真学习《病历书写规范》的有关内容，逐字逐句理解和记忆；熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力。
（2）举办护理病历展览，为临床各科互相观摩学习、取长补短提供机会。同时通过在展览的护理病历上直接进行点评，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷。展览结束后再在全院护理专题讲座对护理病历书写中应注意的问题进行综合讲解，使护士们明确应如何运用护理程序，真实、客观的体现病人的病情动态变化和护理措施与效果。
（3）制定各专科护理病历模板，为临床护士提供较为直观的参照借鉴范本。
（4）护士长随时检查指导，帮助护士在实践中不断提高书写水平。
3.3不断改进、完善护理病历书写标准。我院护理部根据卫生部《病历书写规范》和儿童医院特点，制定了“河北省儿童医院护理病历规范书写要求（暂行）”下发至各科，针对执行中遇到的问题做出具体规定。
护理病历记录频次（一般护理病历）：根据儿童病人多为急性病，病情变化快、周转快的特点；内科新人、外科手术、及有病情特殊变化的一级护理病人，每班至少记录1次，连记3d，如病情比较平稳改为每日记录1次，择期手术病人手术前若病情无特殊变化可23d记录1次，病情平稳处于恢复期的二、三级护理病人可23d记录一次，直至出院。特殊长期住院且病情平稳病人可一周记录1次。
3.4建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。部和病案室共同对出院病历进行检查，对护理病历及各种护理文件进行终末质量控制。
通过上述改进与质控措施，我院护理人员的法律意识和书写水平均有较大提高，护理病历合格率显著提高。护理病历规范化是一项严肃、重要、艰巨的系统工程，我们需采取多方面措施促进其质量的提高，运用PDCA循环等科学管理方法，不断发现问题、分析问题、解决问题，持续改进逐渐完善，不断提高病历质量，使其真正成为护理质量、教学、科研的有价值资料及保护护患双方合法权益的可靠依据。
为了加强医疗质量管理，集团董事会于20xx年4月12日上午对石家庄长城医院进行了医疗质量大检查。我院成立两个质量检查组，分别对我院的医疗、护理进行全方位大检查，现将护理部分工作检查结果汇报如下：
检查内容分为：病房管理、抢救药品、抢救设备管理、消毒隔离管理、护理表格书写、护理差错事故登记及上报等几项内容。
共检查五个护理单元分别为：
妇科、外科系统病区、消化内科、心血管科一区、心血管科四区。共抽查护理表格18份，其中现运行10份，归档8份。总体来说较上次检查有很大提高，主要表现在以下几个方面：
1、病房管理方面：
病房整体卫生不错，地面清洁无杂物，患者床单位整洁更换及时。
尤其是对新楼的七病区、十五病区提出表扬，科主任、护士长积极配合、充分准备，整体住院环境最好，患者对住院环境非常满意。
2、护士对危重病人情况能熟练掌握，护理措施到位，重症护理记录及时。
抢救车内药品及物品齐全，护士对14种抢救药品的剂量、规格、摆放位置能够熟练掌握，对五病区郭亚楠，七病区何璇提出表扬。
3、护理表格书写符合要求。
护理差错登记齐全，按规定上报，有上报制度。
4、存在不足：
个别出院患者的床头卡未及时撤除，新入院患者没及时放置床头卡。个别科室的紫外线消毒登记不及时。
旧楼病区楼道加床的床位号粘贴不整齐，影响美观。个别病历中的体温单有涂改现象。毒麻药品交班登记本未记录药品批号。一次性医疗垃圾分别处置合理，标识明确。
整改措施：
及时召开全院护士长会，检所检出的问题及时反馈各科护士长，督促其规范病房住院、出院患者的管理。加强对科室的检查力度，及时发现及时解决，不规范之处，护士长会上统一规范和要求，随时发现，随时处理，对科内检查出的问题与个人收入挂钩，调动大家的积极性。
20xx年在护理部及科护士长的领导下及科主任的指导下，在全科护士的辛勤工作下，取得了各方面的进步与发展，现总结如下：
自开展优质护理服务以来，本科根据优质护理服务总的指导思想，认真学习各项文件要求，并制定及修订了一系列的制度：如：责任护士应聘细则、岗位职责的修订、考评制度等，加大和细化对护理人员的考核，真正落实医院规范化管理的要求，以保证护理质量和安全。规范病区管理，争创一流护理质量。组织大家学习护理质量标准内容，并给每位护士分管护理质量包管的项目，每月她们严格执行护理质量标准，通过质量自查，积极发挥护士的主观能动性。另外，对于自查及护理部和质控组查的问题，每月在质量分析和讨论会上进行分析并提出整改措施，不断提高护理质量。在日常工作中，护理人员时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，设身处地为病人着想，真诚地对待每一位病人，充分地把优质护理服务贯穿在临床护理工作中。
重视安全工作，落实到实际工作中。护理安全工作应长抓不懈，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷，保障病人就医安全。组织定期、不定期的质量管理查房，每月进行讨论总结一次。强调护理安全学习，提高护理法律意识。要求所有的护士时刻把好安全关，注重安全护理前馈控制，抓好三高“高危人群重点教育、高危环节严格控制、高危时段严格警示”坚持护士长每日两次查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，重点查新入、转入、术前、术后、危重和有发生医疗纠纷倾向的病人。
优化各班职责，统一各班流程，合理利用人力资源，实行弹性排班，排班以规律、平等、弹性、科学合理为原则。保证护理工作质量，合理安排人员休息，以充分发挥其主观能动性。重视各项检查，进行常态管理。在今年的各项检查中，我科虽然没被抽查到，但也时刻准备着。
质量是医院管理的核心和重点，20xx年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。
护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下：
一、细细研读标准，合理质量控制。
继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内Ⅰ、Ⅱ级质量控制工作。
二、强化质量安全意识，提高护理质量。
1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。
2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。
三、以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。
1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数59240人，护理合格率98.2%；危重病人护理合格率99.6%；急救物品、药品、器材设备完好率100%；基础护理合格率100%；院内褥疮发生率为“0”；无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额：1360元。
2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了28次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为100%.全年扣罚152人，合计金额3770元。
3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了《护士岗位技能训练50项考评指导》光盘的13项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核83人，操作考核83人，全部及格，及格率达100%.全年质控无扣罚。
4、护理文件质量控制组：20xx年根据《医疗护理质量管理标准》对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员络教学《护理文件流程环节质量控制》，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚15人，合计金额：300元。
5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如:走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚8人，合计金额160元。
四、病人的安全管理：
1、针对《患者安全目标》要求，护理部完善了相关制度及程
（1）腕带的使用
（2）转科病人交接登记本
（3）抢救药品明细
（4）危极值报告制度及登记本等。
2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、诊科、ICU、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。
3、根据《护士长工作质量评分标准》、《医生、护士对护士长工作质量考评》、《护士长工作手册》的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长40人次，处罚金额2530元。
全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长40人次，处罚金额2530元；处罚护士225人次，处罚金额6620元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚17名护士，金额在930元。全年质控金额：10080元。
五、效果评价
1、一级护理全年合格率98.2%（比去年低0.4个百分点）危重病人护理合格率99.6%（比去年等同）。
2、急救药品、物品、器材、设备完好率100%（与去年等同）
3、常规器械消毒灭菌合格率达100%.
4、基础护理全年合格率达100%
5、年褥疮发生次数为0，无一例护理并发症发生（与去年等同）
6、一人一针一管一灭菌一带合格率达100%.（与去年等同）
7、专科质量考核及三基三严合格率达100%.（与去年等同）一级护理合格率降低其原因分析：
1）新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低；
2）病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。
六、改进措施：
1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内护士与床位比达到1：0.4。
2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。
3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。
内蒙古林业总医院护理部20__年二月三日