随着人们自身素质提升,越来越多人会去使用报告,我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。那么一般报告是怎么写的呢?这次为您整理了事故调查报告(通用6篇),如果能帮助到您,小编的一切努力都是值得的。
2008年5月18日22时许,xxx市xxx职业培训学校发生火灾,无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xxx省消防条例》等有关法律法规的规定,xxxx市人民政府组成“5.18"火灾事故调查组开展事故调查工作,现将情况报告如下:
一、事故发生单位概况
xxx市xxxx职业培训学校为民办学校,负责人xxx,办学类型为计算机操作员、焊工、车工,发证机关是xx市劳动和社会保障局(批准文号为xx劳社技【2005】4号,有效期2007年7月1日xx2008年12月31日)。该校位于xxx路2789号,路西临街楼房,南北走向,建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁,出租单位是xxx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布:一楼为门面房分别承包给6个商户,二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用,二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室,三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍,四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍,五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xxxx,经济性质是集体所有制,经营方式为批发、零售,经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材(经营范围没有场地租赁)。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工xxx刚躺下准备睡觉,闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看,推开操作间门发现有火光和浓烟后,立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开,让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名,听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xxx市消防一中队接到哨兵报警后,立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆,官兵22人赶往现场。22时33分,经过15分钟紧张有序的抢救,剩余被困人员被安全营救,23时10分,火势被完全扑灭。
经调查,着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙,该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个,木质柜子西侧有一木质门,靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米,其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡,直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查,该火灾系电路老化发生短路起热,引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)单位责任
1、xxx市xxx职业培训学校,其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》,吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营,将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人,形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的'要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
(二)有关人员责任
1、xxxx,作为xxx市xxxx职业培训学校负责人,负责学校全面工作,没有认真履行职责,忽视学校消防安全管理,重经营轻安全,未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定,xxxx对此火灾事故负有领导责任。根据《xxx省消防条例》第50条,对其予以行政拘留3日处罚(已执行)。
(2)xxx,男,汉族。2005年10月至今,任xxx区文会办事处安监站站长,负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查,并给予诫勉谈话。
3、xxxx,男,回族。2004年12月至今任xxx区文会办事处副主任(正科级),2007年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任,建议责令其作出书面检查。
4、xxxx,男,汉族。2008年2月至今任xxx市劳动保障局职业技能开发科负责人(副科级)。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然,我们必须认真汲取事故教训:一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中,还存在一定的差距,在实际工作中未把“预防”放在第一位,在切实消除各种事故隐患,扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中,没有牢牢树立“安全第一”的思想,安全工作没有落到实处,忽视安全,片面追求经济效益,违反国家有关法规,现场管理混乱,管理不到位,事故隐患仍然很多。三是xxx市xxxx职业培训学校作为安全生产的主体,安全生产责任制不落实,管理制度不完善,对存在的事故隐患没有及时整改,没有制定各种事故的防范措施,员工缺乏安全知识,安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来,尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动,但从多次发生火灾事故来看,都存在企业员工消防安全意识差,缺乏安全基本常识,不会正确使用安全设施、设备,逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失,但教训十分深刻,如果发现和救援不及时,势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生,提出如下防范措施和整改建议:
(—)各单位要吸取此次事故的教训,健全和落实防火安全责任制,防止类似事故再次发生。同时,要求各单位做好安全生产常识宣传教育,提高全体市民安全防范意识。
(二)各县(市、区)人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查,督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作,切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
(三)劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时,按照《xxxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》,对由本部门颁发办民办学校许可证的单位,进行一次全面消防隐患排查,对排查出的隐患要及时消除,不能满足消防安全条件的,坚决给予取缔。
(四)公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作,以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点,集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查,从严从细,不留死角。
关于分公司倒渣场掉车事故调查报告
时间:*年*月*日上午10点左右
地点:*公司氨气库东侧倒渣场
伤者:***。男。现年35岁,外包工农用车司机,系*村人。
一、事故经过:
*年*月1*日上午10点左右,常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时,由于倒退过多,常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外,掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理,王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救,确认为重伤。
二、事故原因分析:
1、农用车司机常*,安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差,导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人,氨气库东侧渣场危险不能再倒渣,但常*还继续往该处倒渣,是造成本次事故的主要原因。
2、分公司安全教育不够、安全监管不到位,劳务合同签定不严谨,也是造成本次事故原因之一。
3、分公司生技科虽然在会议上强调过,氨气库东侧渣场有险情不能再倒,但是此项工作责任落实不明确,监管不到位。
4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中,但是未采取有效措施,设置明显禁止标志和障碍,现场管理不到位。
5、专职安全员现场安全监管不到位。
三、事故性质:
本次事故属责任事故。
四、责任追究及处理结果:
1、农用车司机常*,安全意识低,麻痹大意,操作失误,应负直接责任,但本人在事故中受重伤,不予追究。
2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人,对其罚款5000元。
3、生产*副经理监管不到位,劳务协议签定不严谨,应负监管责任,对其罚款4000元。
4、生技科李*对工作安排落实不到位,应负监管责任,对其罚款3000元,并给予行政警告处分。
5、车间主任赵*,对存在隐患未采取有效措施,应负现场管理不到位的责任,对其罚款1000元,并给予撤职处分。
6、专职安全员王*,现场监管不到位,应负现场监管责任,对其罚款1000元。
五、整改措施:
1、加强全员安全教育,牢固树立“安全第一、预防为主”的方针,深刻吸取本次事故教训,克服麻痹大意思想,提高安全防范能力。
2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”,设置安全防护设施。
3、渣场设专人管理,制定相关制度,禁止村民拾碳渣。
4、渣场周围设置铁丝网围栏。
5、渣场安装水泵、水管,防止渣物自燃。
6、严禁无关人员进入渣场。
7、修改和重新签订劳务协议。(由分公司签订)
8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。
9、协议所属车辆,车况良好,应符合车辆运行有关要求。
10、农用车司机必须持证上岗。
11、车间防尘设施要充分利用,个人防护用品必须佩带齐全。
12、严格落实安全生产责任制,职责分明,责任到人。
13、开展一次安全隐患大排查专项行动,彻底消除事故隐患,要列出隐患内容,责任要落实到人,对整改结果要报安全部。
14、加强生产现场安全监督管理,采取各种有效防范措施,杜绝类似事故发生。
15、依据《安全生产法》规定,*分公司应当设置安全管理机构,并配备专职安全管理人员(不少于3人)。
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造
3、隶 属 关 系:xx
4、事故发生时间:x年x月x日x时x分
5、事 故 地 点: x x厂房内
6、事 故 类 别:
7、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
8、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。
案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板,是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
(2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
(3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆配合比不当等。
(2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不及时采取有效措施,从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因(如案例3)
(1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形;民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂;民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。
(2)加层不当。近来,因经济发展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴旺。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行认真验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
(3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。
(4)改变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废;钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷;冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高;下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
(2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力;螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环突然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落;还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
(3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏;混凝土强度不足;张拉端局部混凝土不密实;放张时钢筋(丝)滑移;钢丝表面污染;混凝土不密实,强度低;先张法放张时间过早,放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以减少事故的发生。
2012年3月10日上午11时10分左右,位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故,造成6人死亡,3人受伤,直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定,这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日,经省安委会办公室审核,市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于2011年5月24日,地址位于阜宁经济开发区花园路68号,法定代表人罗虹,注册资本5000万元,一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。2011年1月9日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元,占地203亩,新增建筑面积94740平方米,建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。
2011年11月13日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》,建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前,阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程,双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。
在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时,由于3号厂房高度较高,采用活动脚手架方式施工会投入较大,故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台,采用吊篮施工。2012年3月10日11时10分左右,孙文亮等人在安装结束后,准备将吊篮钢平台下降至地面,当钢平台从作业面下降约1.5米时,该平台东北角提升钢丝绳突然断裂,造成钢平台失稳,随后西北角提升钢丝绳断裂,使吊篮北端坠落,在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下,南侧两根提升钢丝绳相继断裂,致使9名施工人员坠落,吊篮钢平台呈180度倾覆于地面,部分人员被压在钢平台下。
二、事故原因
直接原因:一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台;二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准;三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理;四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。
间接原因:一是建筑工程层层转包非法分包,现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军,施工现场违章作业,野蛮施工;二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程,非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱,未落实安全生产责任制,未进行安全生产检查,施工现场无人监管;三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查,对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改,未要求施工单位暂时停止施工,未及时向有关主管部门报告;四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。
三、对相关部门和单位人员责任追究情况
根据市政府批复的意见,依照有关规定,对18名事故责任人员作出严肃处理,其中1名责任人在事故中死亡,免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理,12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚,2名责任人给予诫勉谈话(具体处理情况见附件)。市安监局依据有关规定,对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限
公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚;市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日,对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时,责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。
四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求
(一)全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,牢固树立安全发展的理念,正确处理好经济发展与安全生产的关系,切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求,认真履行安全生产职责,切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。
(二)切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序,严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理,特种作业人员无证不得上岗作业。
(三)迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程,严格施工现场安全管理,杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际,认真开展安全生产大检查,对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患,必须迅速落实整改人员、资金、措施,在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求,认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施,对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程,必须制定专项施工方案,落实安全防护措施,确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理,严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况,及时制止违规施工作业。
(四)强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责,加强对建设工程监管力度,对不具备施工安全条件,未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动,加大执法力度,严厉打击非法违法行为,不留死角,不漏盲点,对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。
(五)加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导,不断整顿和规范全市的建筑市场,针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题,在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查,认真排查事故隐患,强化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市场安全管理长效机制,确保全市建筑行业安全生产形势稳定。
(六)扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40号)、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》(苏政发〔2010〕136号)和市政府关于安全生产工作一系列文件精神,认真组织开展“安全生产年”各项活动,认真做好建筑安全生产专项整治工作,集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作,采取切实有效的措施,努力压降各类事故的发生,保持安全生产形势稳定,为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄R,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入应罐进行缩合应,期间用冷却水对应罐进行冷却并启动搅拌,缩合应结束后往应罐中加入浓硫酸进行中和应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入气中。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度,人员无法靠近应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因应罐为常压敞口式,致使分解产生的量三氧化硫烟气从应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、、消防、应急和中塘镇党、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致应罐应剧烈,产生量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的'不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企沂安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。