春运安全责任书范文（通用9篇）
为认真抓好春运期间安全生产工作，进一步落实安全生产主体责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，防止和减少安全生产事故的发生，特签订本安全生产目标管理责任书：
建立健全春运安全生产工作领导机构，制定工作方案，层层落实责任，加强对本企业春运安全生产工作的组织领导。
对本企业职工进行一次全面的春运安全生产和职业道德教育活动，提高职工安全意识和责任心，为旅客提供优质服务。
对站内各场所进行一次全面的安全隐患排查，对排查出的隐患及时整改，确保安全生产。
在春运前对全站参营车辆档案进行清理，对车辆、人员进站参营手续不全的，不得予以排发班。
严格执行“三不进站、六不出站”规定，加强对“三危品”的检查力度，坚决禁止“三危品”上车。
严格执行车辆例检制度，加强例检台工作人员责任心，对例检不合格的车辆，一律不得违规发放例检合格证。
建立完善应急预案，及时向驾驶员通报天气情况，特别是针对凝冻、雨雪等恶劣天气，要根据实际情况准备相应的应急物资，遇突发情况，服从行业主管部门调度，及时安全疏散旅客。
合理安排进站参营车辆发班时间，避免站内发班车辆夜间行驶达不到安全通行条件的三级(含三级)以下公路，尽量避免站内发班车辆在凌晨2点-5点行驶。对站内发班且运行时间段包含凌晨2点-5点的客运车辆，客运站必须要求车辆所属企业报送该条班线客车凌晨2点-5点休息方案，明确休息站点，无休息方案、休息站点不明确的一律不得发车。
做好本企业的工作，妥善处理企业内部矛盾，坚决禁止违规上访。
建立完善安全值班和信息报送制度,及时上报各类突发情况和安全事故信息。
本责任书一式两份，监督单位和责任单位各持一份，双方签字生效。
监督单位：红花岗区道路运输管理所 责任单位：
责任人： 责任人：
日期： 年 月 日
为认真落实各级安全生产责任，确保春运期间道路旅客运输“安全、有序、优质、快捷、畅通”，保障旅客生命和财产安全，构建和谐稳定的社会环境，结合我站客运实际制定本安全责任书。
一、20xx年春运时间：*年**月**日至*年**月**日。
二、从业人员应自觉遵守《道路交通安全法》和《道路运输条例》，遵守行业规范和职业道德，优质服务，礼貌待客;倡导十字文明用语，全面落实“三优、三化”，切切实实为广大旅客服务。
三、春运期间，客运经营业主应自觉做好运力和驾驶员的合理安排工作，要防止驾驶员疲劳驾驶和车辆超负荷运行，既要保证安全生产，又要及时输送旅客。
四、参加春运的所有驾驶员必须符合从事客运经营的要求，积极参加公安、交通运政部门组织的安全学习;营运车辆必须通过车辆技术检测，取得相关资格后，车辆牌、证、相关保险齐全有效方可参加春运。
五、从业人员要服从春运指挥中心统一调度，牢固树立安全意识，严禁超速、超载、违规超车、酒后驾驶、疲劳行车等违章行为;单程400KM以上(高速公路600KM以上)班车必须配备2名或2名以上符合从业要求的驾驶员，一次连续驾驶车辆不得超过4小时，24小时内实际驾驶时间不得超过8小时，对规定夜间禁行路段不得冒险驾驶。不得在未经交通部门验收合格的等级公路上行驶。
六、从业人员应服从车站或途中有关部门的安检和检查，严禁携带易燃、易爆等危险物品进站上车。同时要关注天气变化和路况信息，做好防寒、防冻、防滑工作，对特殊天气、危险路段，发生突发情况及时向有关部门报告，确认安全后，谨慎通行，消除侥幸心理，切实做好安全生产工作，确保行车安全。
七、严格按“五不出”制度落实到位，从业人员应自觉遵守车辆发车前证件登记制度和出站门检检查登记制度。发车前凭车辆安检合格通知单和车辆有效证件到车站站务人员报到和登记，确认后方可参加运营，出站时自觉停车接受出口检查人员的检查和登记。
八、服从站内人员安排、指挥，做到车辆停放有序，积极配合站务人员的旗、笛指挥，避免发生场内责任事故。
九、如遇特殊交通运输任务，参加春运营运车辆必须服从黄山杭徽长运有限公司汽车站的统一调配。
十、联系电话：
*有限公司
车主签字：
汽车站：
车号：
年月日
为认真落实各级安全生产责任，确保春运期间道路旅客运输“安全、有序、优质、快捷、畅通”，保障旅客生命和财产安全，构建和谐稳定的社会环境，结合我站客运实际制定本安全责任书。
一、20xx年春运时间：*年**月**日至*年**月**日。
二、从业人员应自觉遵守《道路交通安全法》和《道路运输条例》，遵守行业规范和职业道德，优质服务，礼貌待客;倡导十字文明用语，全面落实“三优、三化”，切切实实为广大旅客服务。
三、春运期间，客运经营业主应自觉做好运力和驾驶员的合理安排工作，要防止驾驶员疲劳驾驶和车辆超负荷运行，既要保证安全生产，又要及时输送旅客。
四、参加春运的所有驾驶员必须符合从事客运经营的要求，积极参加公安、交通运政部门组织的安全学习;营运车辆必须通过车辆技术检测，取得相关资格后，车辆牌、证、相关保险齐全有效方可参加春运。
五、从业人员要服从春运指挥中心统一调度，牢固树立安全意识，严禁超速、超载、违规超车、酒后驾驶、疲劳行车等违章行为;单程400KM以上(高速公路600KM以上)班车必须配备2名或2名以上符合从业要求的驾驶员，一次连续驾驶车辆不得超过4小时，24小时内实际驾驶时间不得超过8小时，对规定夜间禁行路段不得冒险驾驶。不得在未经交通部门验收合格的等级公路上行驶。
六、从业人员应服从车站或途中有关部门的安检和检查，严禁携带易燃、易爆等危险物品进站上车。同时要关注天气变化和路况信息，做好防寒、防冻、防滑工作，对特殊天气、危险路段，发生突发情况及时向有关部门报告，确认安全后，谨慎通行，消除侥幸心理，切实做好安全生产工作，确保行车安全。
七、严格按“五不出”制度落实到位，从业人员应自觉遵守车辆发车前证件登记制度和出站门检检查登记制度。发车前凭车辆安检合格通知单和车辆有效证件到车站站务人员报到和登记，确认后方可参加运营，出站时自觉停车接受出口检查人员的检查和登记。
八、服从站内人员安排、指挥，做到车辆停放有序，积极配合站务人员的旗、笛指挥，避免发生场内责任事故。
九、如遇特殊交通运输任务，参加春运营运车辆必须服从黄山杭徽长运有限公司汽车站的统一调配。
为了认真落实道路交通安全，切实做好我公司20xx年国春节交通安全管理工作，预防和减少道路交通安全事故，坚决遏制重特大交通事故发生，确保人民生命财产安全，维护社会稳定，公司特与各车负责人及驾驶员签订以下交通安全责任书。
一、凡属公司车辆，必须保证车辆安全技术性能良好，行驶证、营运证、驾驶证、资格证、保险卡等齐全有效，行车时必须随车携带以备查验。资质证件必须与准驾车型相符，严禁无证人员或资质与准驾车型不符者替换驾驶员驾驶公交车辆。所有公交车辆司乘人员必须按时参加主管部门和公司组织的车辆临检和安全教育学习。
二、各车主及驾驶员必须加强对公交车辆的自检(做到每天出车前、行车中、收车后)和每日例检工作，发现问题及时维修保养，坚决杜绝带“病”车辆上路营运，所有公交车辆严禁私自包车外出营运，严禁酒后驾驶、疲劳驾驶，严禁超速行驶、超员、强超抢会、压时、压点、违法乱停、乱放等现象发生。严禁公交车在公路中心线停车上、下旅客，严禁导向轮使用翻新胎，严格遵守“交安法”等交通安全管理法律、法规，做到遵纪守法，安全驾驶。对消防器材进行认真检查，加强对消防应急演练，提高司乘人员对突发事件的处理能力。
三、杜绝“三品”上车，行驶途中要做到“礼让三先”，不开英雄车、霸王车、赌气车，做到城区内不压道慢行，行驶途中不争道、不抢行。保持车辆内、外干净整洁。司乘人员必须讲究职业道德，文明服务，礼貌待客，认真履行岗位职责，严格遵守运价政策，严禁变相涨价，争做一名有职业道德、社会公德的合格司乘人员。
四、严格落实车辆交通安全管理责任制，按照“谁主管、谁负责，谁的车、谁负责的原则，各车主是安全负责的第一责任人，驾驶员为具体责任人，各车主要经常性的对司乘人员进行安全教育，把安全措施和责任真正落到实处，在检查中，发现事故隐患要立即停运，如因车主管理不到位，有禁不止，心存侥幸，发生各类安全事故，一切后果由车主承担，在行驶中有违章、违规行为被主管部门查处者(包括对公司的处罚)，一律由车主承担。
客运行业属高风险行业，为了营造公司全体员工重安全、讲安全、抓安全的良好氛围，层层落实责任，望各车主及司乘人员认真履行以上职责。
甲方：X公司
乙方：(驾驶员)
为认真贯彻落实上级关于认真做好X年春运旅客安全运输工作的通知，切实加强春运各项安全管理工作，杜绝重、特大交通安全责任事故，保证人民群众过上一个“欢乐、祥和、喜庆”的新春佳节，特与参加春运驾驶员签订春运安全生产责任书。
一、参加春运驾驶员必须严格遵守国家有关道路客运的安全法律、法规和公司的各项管理规定，牢固树立“以人为本，安全第一”的客运宗旨，以对人民群众生命安全高度负责的思想，做到文明行车，安全生产，不超速、超载，不酒后驾车、不疲劳驾驶，确保春运期间旅客的生命、财产安全。
二、参加春运的车辆必须保持良好的车辆技术状况，驾驶员必须做好例行保养，严把技术关，车载灭火器必须齐全、有效，严禁带病出车。春运期间，驾驶员必须严格遵守安全操作规程，严禁无证驾驶车辆，确保春运安全。
三、春运期间驾驶员严格按照公司管理规定，听从指挥，配合做好“三品”检查工作，杜绝“三品”上车。
四、本责任书一式二份，双方签字生效。如违反责任书规定，公司有权按照公司的管理制度教育处罚。
甲方代表：
乙方签字：
X年XX月XX日
为进一步做好20xx年春运工作，贯彻实施《安全生产法》，加强安全生产教育，落实安全生产管理责任制，进一步实现公路客运行业制度化、规范化，春运期间严防重特大安全责任事故的发生，确保人民生命财产的安全，特签订20xx年春运安全责任书如下：
一、各客运经营单位的总经理或法定代表人是本单位安全生产工作的第一责任人，分管安全生产工作予以高度重视，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，严格遵守有关法律法规，认真贯彻执行有关安全生产工作的文件精神，采取积极有效的措施，消除各项安全隐患，确保安全生产。
二、责任项目：各进站运输单位应根据实际情况，按下列责任条款要求开展工作：
(一)及时传达落实国家、省、市各级政府部门安全生产的会议文件精神，认真执行有关指示要求。
(二)建立健全的安全管理制度，设立安全机构并配备专职安全管理人员，制定本单位安全生产规章制度、操作规程及安全事故应急预案。
(三)采取切实有效的措施积极开展安全生产工作，其中包括：
1.各经营单位(个人)与驾驶员签订安全驾驶责任书落实责任人，实行安全事故责任追究制度。
2.加强从业人员的安全生产知识教育，所有安全岗位工作人员必须经过规范的教育和培训取得相应的资格证后才能上岗。
3.各进站经营单位(个人)要严格按照站场规定执行报班制度，认真做好司机资格的检查监督工作，督促做好以下工作：(1)严格按规定配备驾驶员，严禁驾驶员无证驾驶、疲劳驾驶和超速驾驶，单程在400公里以上(高速公路600公里以上)的，必须配备两个以上驾驶员，并按车辆核载人数配载乘客，严禁超载行驶。(2)运输单位要加强对司乘人员的教育，班车出站后不得沿途上客超载运行，驾驶员一次连续驾驶不得超过3小时，24小时内实际驾驶时间累计不得超过8小时。
4.进站车辆必须严格执行“回场必检，合格放行”制度，每个经营单位及驾驶员要自觉配合站场车辆安检员对车辆的检验，检验合格后方可继续营运，严禁技术性能不合格、安全无保障的违规客车或卧铺铺位堵塞消防通道的客车参与客运经营。
5.客运经营者严格执行物价部门和我站规定的票价，不得擅自提高或降低票价。
6.所有营运车辆必须配备三角木、2个或2个以上经检验合格的灭火器，如无配备或配备不符合要求的，由我站强制配备，所需费用由客车经营者负责。
7.严禁旅客携带易燃易爆有毒有腐蚀性的物品及其它危险品上车，防止各类安全事故的发生。
8.车辆必须保持清洁、干净，不能将车内垃圾扫落站场。车容不正、安全部件(轮胎、灯光、刹车系统、方向盘等)不合格的车辆不准进站经营。
9.所有进站经营的车辆要自觉遵守站场规定，服从“车检”、“三品”检查人员和站务工作人员的管理。
10.严禁营运手续不全、假牌假正和非法改装、达不到运行技术标准的车辆进站经营，卧铺客车卧具设置必须为1+1或1+1+1，且纵向布置;大型中级(含中级)以上客车不得设置顶行李架。
11.合理安排发车时间，禁止班车夜间(晚22时至早6时)在三级以下山路(含三级)山区公路达不到夜间安全通行要求的路段运行，运输企业严格执行相关规定。
12.进站经营单位将进站车辆行驶证、线路牌、车辆营运许可证、驾驶员驾驶证、上岗证复印件交给本站存档备查。
三、进站经营单位要认真按照责任书条款执行落实，我站将对各单位执行情况进行不定期检查。
四、本责任书不影响党及司法机关对责任人追究党纪和刑事责任。本责任书未尽事宜以《中华人民共和国安全生产法》为准。
五、本责任书一式两分，汽车站、进站经营单位(个人)各执一份，有效期自20xx年2月4日至3月15日止。
进站经营单位(章)：
负责人：
年月日
负责人：
年月日
年春节黄金周即将来临，为贯彻落实上级旅游主管部门下发的《关于做好年元旦、春节期间旅游安全工作的通知》(旅行管字[]号)的文件精神，保证春节黄金周旅游安全，按照县委、县政府总体要求，结合你处实际情况，特制订以下安全责任：
一、切实加强领导，精心组织，周密部署，成立春节黄金周安全机构，配备专职安全人员。
二、继续完善各项制度。按照上级文件要求制订安全制度和突发事件应急预案、紧急救援预案、游客分流预案等五项应急预案。
三、加强对景区的管理，餐饮服务人员要持证上岗。对于接待游客的车辆必须到交通部门进行性能检测，合格后方可接待游客。其他经营设施经质检部门检验合格发证后方可使用，坚决杜绝未经检测的车辆营运，未经检验的旅游设施不得营业。
四、加强对景区的安全自查力度。对景区的游步道、护栏、电路、取暖设备、热水器等设施的检查，发现隐患及时消除，如遇上冰冻、冰凌等情况，不能对外接待游客，确保游客安全。
五、严格杜绝野外用火。
六、坚持实行春节黄金周值班制度和旅游接待安全日报制度，扎实做好值班工作，要求领导带班，24小时值班。
七、加强联系，通力协作，共同迎接一个欢乐祥和的春节黄金周。
县旅游局
年月日
1、目的:
为确保工程建设中的安全生产、文明施工,根据我国“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,本着“管生产必须管安全”及“行政一把手为本单位安全生产第一责任人”的原则,根据业主和公司的有关规定,承担本工程建设的项目部各部室必须和项目部安全第一责任人签定此“安全责任书”。
2、安全生产目标
2.1 安全责任目标
(1)不发生轻伤及以上人身伤害事故,工伤事故率为零;
(2)不发生一般及以上机械设备事故;
(3)杜绝饮酒后驾驶机动车的事件,杜绝一般及以上责任交通事故;
(4)不发生一般及以上火灾事故;
(5)不发生瞒报生产安全事故行为;
(6)不发生群体性食物中毒事件;
(7)不发生其它对社会造成影响的安全事故;
2. 2 工作目标
(1)协助总工程师建立健全职业健康、安全环保保证体系。
(2)组织制定有关职业健康、安全环保工作制度和实施细则。
(3)组织开展项目部全体人员的安全教育培训工作。
(4)督促项目部所有人员认真履行“一岗双责”,落实职业健康、安全环保监管职责。
(5)检查督促项目部各职能部门、专业工程处、劳务分包单位建立健全职业健康、安全环保管理体系及各项职业健康、安全环保管理制度。
(6)参与编写重大危险性、重要和关键工程项目施工组织设计、专项技术方案、安全环保技术措施。
(7)组织进行月、季度、年度安全环保检查,并拟交检查通报,督促各职能部门、专业工程处、劳务分包单位落实整改措施,整改落实合格达到100%。
(8)组织月度安全生产工作会议,总结、安排次月安全生产工作。
(9)督促各职能部门、工地加强应急管理,健全各项安全生产应急预案并组织和演练。
(10)督促各部门、工地开展安全生产隐患排查治理工作,消除各类事故隐患。
(11)参加项目部事故调查和处理。
(12)定期开展本部门的安全生产工作检查,确保本部门不发生各类安全环保事故(事件)。
(13)负责做好本部门的消防保卫工作,不发生各类火灾、被盗事件。
(14)负责本部门的办公、生活垃圾的清理及固体有害物资的回收,不发生乱丢造成环境污染。
3、责任
安监部向项目部承诺负有下列安全责任:
3.1贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策、法令、法规和上级有关规定,协助领导组织和推动施工中的安全工作。
3.2组织拟订项目部年度安全工作目标计划、年度安全技术措施计划、安全施工管理制度实施细则、操作规程和生产安全事故应急救援预案及演练,经审定后组织贯彻落实,并监督执行。
3.3组织或参与安全工作规程、安全施工管理规定的学习、考试及取证工作。对新入厂人员进行第一级安全教育。组织安监人员的培训、考核和专业工地负责人的岗前安全教育培训工作。
3.4负责现场文明施工、环境卫生、成品保护措施执行情况的监督与控制。
3.5协助领导定期组织安全大检查及召开安全工作会议,参加现场生产调度会,总结及推广安全施工经验,布置、检查安全文明施工工作,协调解决存在的问题;检查本单位的安全生
产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;监督检查专业工地和有关部门的安全工作,指导班组进行安全建设。
3.6审查施工组织设计、专业施工组织设计和单位工程、重大施工项目、危险性作业以及特殊作业的安全施工措施,审查安全施工作业票,并监督措施的执行。
3.7组织制订项目部安全健康与环境管理制度,负责现场环境保护措施执行情况的监督、检查工作,开展安全健康与环境保护宣传教育工作,开展安全竞赛活动。
3.8落实本单位重大危险源的安全管理措施;组织有关部门研究制订防止职业病和职业危害的措施,审查施工防尘、防毒、防辐射及环境保护措施,并对措施的执行情况监督检查。
3.9有权制止和处罚违章作业及违章指挥行为;有权根据现场情况决定采取安全措施或设施;对严重危及人身安全的施工,有权责令先行停止施工,并立即报告领导研究处理。
3.10对膳食、饮用水等生活卫生、环境卫生和现场医疗救护工作进行监督、检查。
3.11负责施工机器具和车辆交通安全监督工作。
3.12组织编制特殊劳动用品、用具使用计划。督促和协助有关部门做好职业保健、防暑降温和劳动用品、用具的采购、发放以及定期试验、鉴定工作。负责审批劳保制度规定外的劳动防护用品和特殊劳动防护用品。
3.13负责制订工程项目安全工作与经济挂钩的实施细则,统一掌握使用安全奖金,严肃查处事故和违章违纪行为,对安全工作实行重奖重罚。
3.14负责审查工程分包单位的安全资质。贯彻落实对分包单位、临时工的安全管理规定,监督承分包项目有关安全文明施工与经济挂钩办法的实施。
3.15负责消防器材的合理配置和维护管理,确保消防设施随时处于完好状态。
3.16督促有关部门做好劳逸结合的女工特殊保护工作。
3.17参加人身重伤、死亡事故和重大施工机械设备、火灾、交通事故的调查,分析工作。负责各类安全事故的统计、分析和上报。
4、奖罚规定
4.1项目部将组织各部室参加项目部每年组织的“百日安全无事故”活动,阶段进行评比,月、季度、年终进行综合评比。对安全业绩突出的部室、个人,项目部将依据《安全文明施工管理细则》有关规定给予一定的奖励。
4.2对违背合同,违反程序,不执行项目部和业主正确指令的部室,将依据有关规定或业主的要求对责任方进行处罚。
4.3在施工中,对项目部或业主提出的正确而必要的安全措施方案,部室无故不执行者,将根据项目部规定对违章部室给予处罚。
4.4对年内由于各部室管理方面原因造成人身伤害事故、设备损坏事故、火灾、集体食物中毒的,项目部在追究各部室责任的同时,将根据事故大小和损失程度给予部室处罚,并在项目部内通报,部室安全生产第一责任人做公开检查,必要时保留依法追究事故责任人的刑事责任的权力。
4.5凡在施工现场打群架斗殴者、违章驾驶肇事者,重大责任事故者,项目部对其所在部室进行处罚,对违章人员予以清出工程现场。
5、责任书的签署
5.1凡是承担工程建设的各部室安全第一责任人,必须与项目部安全第一责任人签署本“安全生产责任书”。
5.2责任状自双方签署之日起生效。
6、本责任书最终解释权归项目经理部
责任状一式二份,项目部和各部室双方各持有一份。
项目部安全第一责任人部室安全第一责任人项目经理签字部室负责人签字年月日年月日
遵纪守法是每个公民的义务，交通安全事关社会稳定，事业发展和家庭幸福为进一步贯彻落实上级交通部门及车辆管理所，有关道路运输交通安全管理要求为共同做好xx年春运期间及全体本单位驾驶员、押运员的交通安全工作，提高驾驶员、押运员的安全责任意识和社会公德意识，确保车辆安全性能良好，做到全力降低交通事故，杜绝各类交通事故等各种重大违法行为的发生，根据常熟市局巡逻警察大队车辆管理所及运管处精神，结合本单位情况，特签订xx年交通安全责任状。
甲方履行责任：
一、 贯彻执行上级有关道路运输交通安全管理要求精神，监督检查本单位实施情况。
二、 认真组织驾驶员、押运员、自愿安全教育、监督、纠正驾驶员、押运员在装卸运输过程中交通违法行为，坚决杜绝三超一疲劳，酒后驾驶行为，让驾驶员、押运员时时重安全、天天保安全，对全体从业人员的安全教育达到100%，对记满6分的驾驶员进行重点帮教措施
三、 加强车辆安全检查，对存在安全隐患的车辆立即改进或停运，直至排除安全隐患，确保上路行驶的车辆处于完好状态，并对进出站车辆加大源头管理力度，不带病出车。
四、 加强对复杂恶劣天气行车安全管理力度，坚持“安全第一，常备不懈，预防为主”的方针，不断完善各项规章制度和应急救援预案，并告知到每一个从业人员。
五、 及时通报交通安全形势，加强对事故车辆及驾驶员、押运员的整改，提出预防措施的要求，对安全隐患突出的由公司会同上级部门进行联合整改。发生重特大事故在第一时间上报上级有关部门。
乙方履行责任：
一、严格遵守公司各项规章制度，熟悉掌握各项工作安全操作规程，自觉遵守道路交通安全法，江苏省道路交通安全条例，危险品化学品管理条例等法律法规。
二、认真学习上级部门及公司有关安全知识，积极参加安全教育，熟悉掌握安全操作技能及复杂天气下安全行车知识，不断提高交通安全意识和法制观念。
三、自觉加强对车辆的检查，消除事故隐患，做到一丝不苟，对存在问题的车辆应立即进行修复或停运，决不让“病”车上路，在运输过程中严格遵守线路行驶、集中思想、谨慎驾驶，杜绝野蛮操作，确保xx年安全行车。
四、遵守危险化学品操作规程，在运输过程中押运员对装卸危险货物进行全程监督，并监督驾驶员在运输过程中交通违法行为，确保安全运输无事故。
五、熟悉和掌握各项操作技能，不断提高自身防护能力和应急处理能力，一旦发生交通事故，立即通知公司及上级有关部门，保护现场，抢救伤员并协助现场交警处理工作。
甲方: 乙方：驾驶员□押运员□装卸管理员□
负责人(签字)： (签字)：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日