初中生春游安全责任书模板（精选34篇）
为确保足球课及足球训练的安全，根据我校具体情况，特为足球教师制定以下责任：
一、课前及活动前
1、凡足球教师在上课或训练运动员前，对运动场地、器材等都要认真检查，发现问题及时维修，不安全的器材、危险器材坚决不能使用。
2、清楚了解学生的身体状况，根据学生的情况适当或不安排运动，对有心脏病的学生坚决不安排运动，学生可自由活动。
3、对青春期的女生应予以适当的照顾和关怀。
4、足球教师要认真备课，写好训练计划，合理组织课堂教学、训练。提前预见安全隐患，及早采取措施加以预防。
二、上课及活动训练时间
1、 足球教师必须在上课铃响前组织学生排队、带队，要实行点名制。
2、 足球教师无论是在上课还是在训练运动员时要认真组织，教师的视线不准离开学生。
3、 要严格课堂、训练组织纪律，注意对学生进行安全、卫生教育。足球课不准戴帽子，围围巾、衣服内不准装刀、笔、钥匙等妨碍安全的杂物等。
4、足球教师在上课或是在训练运动员时，如有高难度的动作，要对学生采取保护措施。
5、上足球课时教师不得提前下课，课后要及时组织学生收拾好足球器材。
6、训练运动员时，要对学生进行有关安全方面的教育，强调学生到校、离校、训练期间的安全。
7、 由于身体原因不能参加足球课的学生要与班主任取得联系，确实因身体原因不能上足球课的学生，教师不要强求。
三、应急措施
不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖，立刻将学生送往医院，同时通知家长及学校有关领导，责任人要在家长及学校领导到达医院后，经学校领导同意，方可离开。凡上课期间出现不安全事故，上课教师负相应责任。
以上责任责任人要引起高度重视，谁发生的事故谁负责，学校将根据情节轻重，给责任人进行处理。
校长 主管校长 责任人
年 月 日
为贯彻________有限公司的逐级防火安全责任制，根据国家《消防法》和消防部门有关消防安全的管理规定，按照"谁主管，谁负责"，"谁在岗，谁负责"的原则，将消防安全工作落实到每一名员工，确实做到"消防安全人人有责"，不发生火灾事故，特制定本消防安全责任书。
一、自觉遵守消防法规及公司各项安全消防管理规章制度，严格遵守安全消防操作规程，不发生火灾、工伤等责任事故，确保公司财产和员工生命的安全。
二、各区域管理部门设立义务消防安全员，部门负责人与义务消防安全员坚持每天对自己工作责任区域进行安全检查，发现火灾隐患及时处理、及时报告。
三、各区域管理部门确保本区域内的消防器材符合要求，确保消防通道、消防门畅通无阻，确保消防报警系统、喷淋系统能正常工作。
四、对危险品、易燃易爆品的存放、使用符合消防安全准则，对存放大量商品、材料的仓库，消防状况符合仓库的消防安全制度要求。
五、营业、生产、工作结束时，关闭本工作区域内的电源，认真检查是否有可燃物等不安全因素，发现后要及时处理，确认安全后方可离岗。
六、安全用电，公共区域、档口区域内不违章动用明火，不乱扔可燃物，不吸烟。
七、不准安装、拆改各种电器设备、电源线路、开关，不准在电源线路上乱加负载，不准使用未经批准的各种电器设备。
八、未经过上岗培训的人员或未取得上岗证人员，或非本岗位操作人员的，不得擅自操作专业电气设备。
九、认真参加消防安全培训，懂得基本的防火安全知识、逃生知识，会报火警，会使用灭火器材，会组织顾客疏散，能做到扑救初起火灾。
十、各区域管理部门必须将报警电话、火灾突发事件处理小组的联系方式等资料，张贴在部门明显的位置。
十一、服从领导，听从指挥，接受各级消防安全检查，对指出的问题积极整改。
十二、保证防火门、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。
十三、保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物，不得封闭安全出口，不得遮挡安全疏散指示标志。
十四、各档口进行室内装修时，必须向公司营运部提出书面申请，经批准后方可动工。室内装修、装饰应当使用不燃、难燃的材料。使用安装电气设备和线路时，必须向工程部提出申请，经批准后，严格执行有关电气安装标准，符合消防安全要求施工。严禁乱接临时用电线路。
十五、需要进行烧焊等动火作业的，应向安全部提出申请。经批准后，在安全员的监护下，持有明火操作证的人员方可作业。夜间严禁施工，特别是严禁动用明火。
十六、根据消防安全规定，有下列情形之一的，视情况处以罚款500元-1000元：
(一)偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源。
(二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物，封闭安全出口，遮挡安全疏散指示标志。
(三)占用、堵塞消防通道。
(四)其他影响消防设施使用的行为。
十七、有下列情形之一的，责令停业，并视情况处以惩罚：
(一)未办理申报手续即进行室内装修、装饰。
(二)室内装修、装修所用材料不符合国家工程建筑消防技术标准的规定。
(三)未办理申报审批手续即进行动火作业。
(四)烧焊、用火、用电作业时，消防安全措施不落实。
(五)经营和贮存易燃易爆危险物品以及各类剧毒物品。
十八、对在消防安全工作中有突出成绩的员工，由部门报主管领导进行表扬或奖励。对违反本协议书和有关安全消防规章制度的员工，由公司总经办照章处罚，直至追究法律责任。
十九、本"责任书"一式二份，一份由管理部门安全室自存，一份交集团公司安全部备查。
________有限公司：
责任人(签章)：________
责任人(签章)：________
____年____月____日
为了加强医院卫生工作管理，落实医院爱国卫生工作目标，巩固和发展我院爱国卫生工作的成果，真正做到人人参与，责任到位，特制定本责任书。
责任目标：
1、对科室的人员进行爱国卫生宣传，把搞好爱国卫生工作列入本科室日常工作中，认真实施医院年度爱国卫生工作计划，认真落实医院有关爱国卫生工作的各项活动。
2、认真落实医院清洁卫生包干区制度，认真组织科室人员参加院内外卫生工作。
3、室外做到四无：无乱丢废物、无痰迹、无污水、无烟头。
4、室内做到三好：窗明几净卫生好、物品摆放整齐好、文化美化气氛好。
5、认真做好健康教育工作，利用晨会对科室人员进行健康教育，抓好健康知识、健康行为、健康能力操作的达标率。
6、认真配合医院对职工进行绿色环保教育、爱国卫生教育、健康教育、计划生育，积极采取措施，做好宣传落实工作，确保医院所订的有关指标落实。
7、保护绿化，无攀折、损坏绿化现象，努力做好科室管理范围内的绿化工作。
8、按要求做好科室的除四害工作，并积极组织科室人员参加除四害活动。
9、组织科室人员积极参与创建无烟医院和爱国卫生月活动。
医院：_____________________
科室：_____________________
签订时间：二Ox年元月
安全目标责任书
为提高学生身体素质，发展学生体育特长，备战X年商南县第一届中小学足球联赛，学校定于8月5日—25日，共20天，为学生提供足球免费辅导培训，参加完全自愿。为确保学生训练安全和往返学校与家庭之间的路途安全，学校与体育教师和家长共同签定安全责任书，内容如下：
一、学校责任：
设立以校长为组长，分管校长、主任为副组长，教练员为成员的安全工作小组，每日巡查训练安全情况，消除安全隐患，确保学生训练环境安全。
二、教练员责任：
教练员是本队安全工作第一责任人，实行训练日安全考核管理登记，做好来校训练登记和放学登记日志，学生不能及时到校，要主动与家长联系。训练期间，教练员全面负责本队安全工作，要提前到达训练场地，精心组织训练，坚决杜绝教师训练期间串岗和脱岗情况发生。因管理不当所造成的安全责任事故由该教练员承担责任。
教育学生遵守校内纪律，不在校园内做任何影响安全的事情。在上学或放学路上，不在中途玩耍，要按时到校或回家，不与陌生人交往，不跟陌生人外出，骑自行车的同学要按照交通规则靠右行驶。
三、家长责任：
家长要切实负责好学生往返家庭与学校间的安全。要掌握学生训练的起止时间，对孩子不能按时回家时要及时与教练员联系，有条件的可以陪同接送。若学生自行往返，家长更要高度关注学生的路途安全。学生在校外发生的任何安全问题，学校、教练员均无责任。
注：报到时间为X年8月5日下午5点前，统一在学校足球场教练处签字报到
男足教练员：吕 华 电 话：女足教练员：耿金枝 电 话：
学生姓名： 班 级：
家长签字： 手机号：
商南县鹿城中学
X年XX月XX日
为切实把安全监理工作落实到实处，明确安全监理过程的责权关系，确保各项工程的生产安全。根据《根据建设工程安全生产管理条例》和《安全监理标准》的要求，特与项目部总监鉴定安全生产责任书，作为全年安全工作考核的依据。
1、项目总监是项目安全监理的第一责任人，对本项目的安全监理及管理负全责，并且在本管理范围内向公司第一责任人负责。
2、根据国家相关的安全法规和安全标准，负责制定本项目的安全监理规划、细则和相关制度并组织监理部进行实施。
3、负责审批施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案。
4、定期对现场的安全生产情况进行专项检查，并对突出问题提出相应的治理措施。
5、定期向公司汇报项目安全生产情况，提出搞好阶段性的安全监理工作的建议。
6、负责组织现场监理人员安全学习，督促施工单位现场的各级安全生产教育。
7、确保项目监理部监理无过失安全死亡率为零，重伤率为零的目标。
8、奖惩办法：
(1)奖励;对年底经考核达到合格后奖励现金1000元，达到优秀的奖励现金20xx元。
(2)处罚;对年底经考核达不到合格处罚20xx元现金，并记录在案。
9、考核工作在当年12月底结束。
公司法定代表人：
项目总监：
20xx年月日
为了确保“流金岁月”福利院回忆录活动志愿者的校外安全，本次活动要求志愿者必须按照益暖中华“流金岁月”团队的安排，一定要严格要求自己，必须做到以下几点：
1、我清楚获知我必须是年满十八周岁并具有完全民事行为能力的人。此次活动一律谢绝未成年人、代替报名及有身体健康问题或有突发病史者。
2、一切行动听指挥，志愿者必须听从小组长或活动负责人的安排;
3、参与人员选择共同参与，属于自愿行为，双方不存在强制性约束力。并且我明确知道此次活动不存在合同范畴的权利义务关系。
4、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑;
5、活动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与小组长或活动负责人联系，不擅自作决定;
6、外出注意安全，注意交通、注意饮食安全
7、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品;
8、不得随意损坏公共设施;
学生违反以上规定而造成的人身安全，财产损失以及其它事故，均由学生本人承担责任。
学生签名：
为确保公司车辆道路交通安全，预防交通事故发生，本着安全第一，预防为主，加强每个驾驶员遵纪守法自觉性，确保交通绝对安全，特与我公司驾驶员(凡持驾照者)签订如下交通安全协议书：
一、驾驶员认真执行公司规章制度，严格遵守《道路交通安全法》、《机动车驾驶员文明守则》等交通规则，树立安全第一思想，确保人民生命财产安全。
二、坚决杜绝驾驶员行车过程中出现超载、超员和超速现象，服从交警部门管理。
三、驾驶过程中要做到礼让三先(先让、先慢、先停)，谨慎驾驶，避免开违章车、赌气车、疲劳车、英雄车。
四、严禁工作时间饮酒;不得酒后驾车，一经发现，立即开除。
五、不得开与证驾不符的车辆。
六、爱护车辆，坚持定期检查制度，做好出车“三检(出车前、出车中、收车后)、四勤”(勤检查、勤保养、勤紧固、勤润滑)，坚决杜绝病车行驶，确保行车安全。
七、大雪大雾等恶劣天气，原则上不得不得擅自出车，特殊情况，经领导审批后，方可出行。
八、因公外出长时间用车者，每天必须向公司调度报告行车状况，做到本人不违法，确保单位不违法超标。如发生严重违法和责任事故，公司视情况严肃处理。
九、不得擅自将车辆交由非驾驶员驾驶(含车辆外借)，如发生一切交通事故，由本车驾驶员与肇事车驾驶员全权承担一切后果。
单位盖章：______________ 驾驶员签字：________________
领导签字：______________
_____年_____月_____日 ______年______月______日
甲方：水电七局
乙方：
根据《中华人民共和国安全生产法》和各级主管部门有关安全生产的规定，为确保彭水电站的施工安全，实现我部的各项控制目标，落实责任，明确各自的职责。依照国家合同法的有关原则，甲、乙双方签定安全责任书，其安全职责如下：
一、甲方职责：
1、向乙方传达国家有关安全生产的政策及法律、法规，提供本单位制定的安全生产规章制度及管理办法;
2、负责对乙方生产安全的监督管理，并检查乙方执行《安全生产法》及安全生产规章制度的情况，及时纠正违规行为;
3、向乙方有偿地提供必要的、符合要求的安全防护器材和安全技术资料;
4、负责乙方现场施工管理和作业人员的“三证”审查(即：身份证、暂住证、流动就业证)。并动态掌握所有人员名单;
5、负责并督促乙方对进场人员的“三级教育”和岗位培训教育。检查乙方开展安全活动的情况和特殊工种持证上岗情况;
6、督促乙方正确使用安全防护器材和佩戴个人劳动保护用品。
7、督促乙方建立健全安全的生产保证体系、组织机构、配备足够的专职安全人员( ~ 名)。
8、负责对乙方的生活区和施工现场进行安全生产、文明施工检查，监督乙方对事故隐患和不安全因素及时整顿。
9、负责对乙方生产安全事故的管理与协调，并按《安全生产法》和我部《安全生产经济奖罚细则》对相关责任人给予处罚或清退出场。
10、负责对乙方的施工安全进行考核，乙方在每次结算工程价款时，甲方质安部在工程价款结算单上签署安全考核意见后可结算，以便掌握乙方的施工安全情况。
二、 乙方职责：
1、认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和有关安全生产的方针、政策和法规，遵守甲方的各项规章制度，必须严格按照国家、业主、监理和甲方对安全生产管理的有关规定组织施工，确保安全生产。
2、乙方应建立健全安全生产管理的组织机构，配备1~2名专职安全员，必须保证施工现场有跟班安全员。
3、乙方必须达到安全事故控制指标，即：
因工死亡率为零;
因工重伤率为零;
因工轻伤事故频率为15%。;
不发生2万元以上的机械、设备、交通和火灾事故;
4、乙方必须在签订合同后十五日内，将营业执照、施工资质证书、法人代表证书和法人委托书、安全生产许可证、组织机构、专职安全员名字、特殊工种人员名单和相关证件复印交甲方质安部。
5、乙方进场后十五日内应将所有进场人员，包括各级领导、技术干部和工人花名册、身份证、暂住证及当地政府部门办理的流动就业证复印件交甲方质安部。
6、乙方应建立安全生产责任制，分级管理，落实到人，坚持定期或不定期的安全检查，及时整改和消除事故隐患与不安全因素，并有记录报甲方质安部。
7、乙方必须严格执行甲方编制的安全技术措施，并逐级进行交底，并有记录备查。
8、乙方必须严格做到安全文明施工，配备发放劳动保护用品，并正确使用和佩戴。
9、乙方必须对入场人员进行“三级安全教育”，对作业人员进行安全知识和安全技能教育，对特殊工种人员进行特殊培训，获得“特殊工种操作证”、(IC卡)证书后才能上岗。开展各种安全活动，并有记录可查，相关资料报甲方质安部。
10、乙方施工现场作业人员不正确使用和佩戴劳保用品、用具、各种违章行为，违反有关安全规定时，必须按甲方“安全生产经济奖罚细则”进行处罚。
11、乙方应按《安全生产法》的规定，制定生产安全事故应急救援预案。
12、乙方所属施工工作人员的人身意外伤害保险必须购买，其相关资料复印件在开工一个月内交甲方质安部。
13、乙方发生伤亡事故时，必须及时报告甲方质安部和相关领导，并积极抢救伤员，保护好事故现场，做好善后处理工作。
14、因乙方责任发生了安全事故，所造成的一切经济损失由乙方自行承担。同时乙方还要承担地方政府、业主对甲方的事故罚款费用等按《安全生产法》的规定承担相应责任。
15、乙方需向甲方交纳安全风险抵押金，抵押金为承包工程费用的5%，该项费用在每月的工程费用结算中扣除，扣留的抵押金不计利息，一年工程完工后。如无事故，本金给予返还。同时还应执行甲方《生产安全所必须的资金投入的使用和管理办法》。
16、乙方与甲方进行工程价款结算时，必须由甲方质安部门在工程价款结算单上签署安全生产考核意见，否则财务部门不予结算工程价款。
17、本安全合同书一式五份：甲方安全、合同、经营、财务、乙方各执一份。
乙方必须对入场人员进行“三级安全教育”，对作业人员进行安全知识和安全技能教育，对特殊工种人员进行特殊培训，获得特殊工种操作证。
甲方：水电七局彭水电站项目经理部 乙方：
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日
超市消防安全责任书
为贯彻执行《消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》，结合时代超市消防管理现状，为进一步强化公司全员消防安全防范意识，体现消防安全“全员参与、人人有责、预防为主、防消结合”的消防工作方针，加强和规范公司各个部门的消防安全管理，明确消防安全责任，有效预防火灾和减少火灾的危害，确保顾客、员工和公司的生命财产、财物不受损失，特与时代超市各个系统主管签订以下消防责任书。
各系统(部门)主管，为该系统(部门)的消防安全责任人，对该系统(部门)涉及消防工作的事项负全责。各系统(部门)消防安全责任人直接对时代超市总经理负责(租赁柜台以及各门店)。
(一)、贯彻执行消防法规，保障超市涉及消防安全的事项符合规定，掌握本超市的消防安全情况。(必须做到：办公(卖场)区域杜绝吸烟、没有烟头，在指定区域吸烟，烟头丢在烟灰缸，下班前对本超市区域内进行安全检查，做到人走灯灭，不留安全隐患。)
(二)、加强对本超市安全员和其它员工、各个商户消防案安全知识的宣传，(安全员必须持证上岗)使每个员工、商户都懂得怎样使用消防器材，怎样安全逃生，怎样疏散顾客，做到“人人重视消防安全、人人参与、人人有责”.同时履行消防预案职责。
(三)、柜台进场装修前，组织人员对施工图纸进行安全审核，装修完毕后，由工程部(施工监理、电工)、保卫科进行完工验收，缺一不可。
(四)、建立上岗消防安全防范巡查制度，划分区域，明确责任人。
(五)、确定本超市的逐级消防安全责任人、实施消防安全制度和保障消防安全的操作规定，确定各个岗位的义务消防安全监管员、消防安全防范宣传员和信息员，划分区域，明确其责任。建立义务消防队、义务巡查员，制定制度、明确其责任。
(六)、组织人员参加公司组织的消防安全检查，并积极消除在检查中发现的消防安全隐患。
(七)、与保卫科共同组织营业员的岗前消防安全培训，确保每个营业员参加率达到100%。
(八)、对各个商户，损坏或者擅自挪用、拆除、停用消防设施、器材，圈占、遮挡、埋压消防器材，占用防火间距，堵塞消防通道，本超市应组织人员与其协商，并制止其违法行为。同时超市应保证各个消防通道长期畅通。
(九)、超市安全部四超市消防安全工作的主力军，是超市消防工作的管理部门和实施部门，对超市的消防工作负主要责任，必须认真贯彻执行消防法规，严格按《消防法》的要求标准对超市消防安全进行管理，超市安全员必须做到：熟悉掌握超市消防安全情况，熟悉超市消防器材、设备设施的性能及使用方法。掌握怎样使用消防器材、怎样安全逃生、怎样疏散群众、怎样扑灭初期火灾，做到重视消防安全、人人有责任。
(十)、部门负责人和部门员工必须高度重视消防安全，承担超市的消防安全工作责任。
备注：各部门(门店)消防安全责任人，就负责管辖的范围(门店)承担相应的责任。
部门(门店)：
负责人：
年 月 日
家长：
您好!为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，我们特签订暑期安全责任书。
第一条：签订对象：学生监护人和辅导班负责人。
第二条：责任期限：辅导班补课期间，即7月7日至8月20日上午8:00到11:00点。
第三条：责任目标：在责任期内杜绝发生安全责任事故。
具体落实好如下几点：
1、辅导班责任人、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制;辅导班负责人对本辅导班上课期间的学生的安全负责。
2、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担，辅导班不承担责任。
3、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意安全，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。
4、学生不准骑自行车上下学，在参加辅导班及其上下学途中，严禁学生玩锐刃钝器物或收藏管制刀具等，因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。
5、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。
6、学生在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方监护人负责。
7、学生有事需请假，如果没有请假未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任有家长或监护人承担
本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。
家长签名：负责人签名：
x年x月x日
为加强班组安全生产管理，落实安全生产责任制，促进各项预防措施的落实，杜绝重特大事故，减少一般伤亡事故;创造良好的工作环境和秩序，完成项目部年度安全、治安管理目标任务;特签订本责任书(班长为安全生产第一责任人。)本责任书自年6月1日起至年12月31日止。责任班组为
一、安全生产责任及目标
1、根据本项目的安全生产保证体系和工区负责人(或工长、项目专职安全管理人员)要求，落实班组成员的安全生产职责。
2、指派班组兼职安全员，若未指派班组其他成员担任兼职安全员，班组长既为本班组兼职安全员。
3、负责对班组成员进行工前、工中和工后安全教育，落实“告知”义务。并要作好记录。
4、做好工前安全检查，必须要求作业人员在工前、工中做好个人安全防护，并对所使用的工具、设备以及作业环境、个人防护用品进行安全检查，发现异常情况应立即停止作业，排除隐患后才能继续工作。
5、负责组织落实上级领导及安全管理人员要求整改的安全隐患或问题，积极参加“安全生产月”或上级组织的有关安全生产的活动。
6、对班组成员的违章、违纪行为进行必要的教育、处罚。
7、安全控制指标：死亡、重伤：无。
8、不因班组的原因造成重大的交通事故和重大的火灾事故。
9、不发生治安案件和刑事案件。
二、奖惩办法
1、奖励
经年终考评，凡认真完成上述安全工作目标的班组，按项目安全生产及治安领导小组研究决定的奖励办法及标准给予奖励。
2、处罚
(1)经年终考评，凡没有完成上述安全、治安工作目标的单位，按项目安全生产及治安领导小组研究决定的处罚办法及标准给予处罚。
(2)实行“一票否决”制，凡是发生有重伤以上的事故;或发生恶性治安、刑事案件的班组，取消该班组和有关责任人年终评先受奖的资格。
三、 附则
1、本责任书的执行情况，由项目安保处和施工负责人负责检查和考评，考评结果送“项目经理部安全生产及治安领导小组”审定。
2、若本责任书的第一责任人发生变动，由接任者继续履行。
3、若本责任书所界定的责任班组撤消时，本责任书自动失效。
4、本责任书一式两份，双方各执一份，以便检查考核。
施工负责人(签字)：
1.要认真按有关规定如期取暖，取暖期间，坚持每天检查和定期维护制度。
2.严格做到事事有人管，不留死角，不埋隐患，将工作落实到每个环节、每个时段。
3.取暖前，各部门要进行一次取暖、消防为隐患的大检查，检查要仔细、细致、全面、彻底，发现隐患要立即整改，不能整改的及时上报公司。如公司未收到相关书面隐患通知则视为无安全隐患。
4.冬季取暖安全管理实行责任事故追究制，公司提供采暖设备及煤炭保证员工冬季上班工作时可采暖。凡因乙方管理不到位、措施不得力、责任不落实，发生冬季取暖责任事故的，由乙方自行承担全部责任。
山东中沃置业股份有限公司
乙方：
日期：
为了加强学生素质教育，教育学生热爱亲近大自然，增强绿色环保观念，放松心情，20xx年4月12日，咸丰县民族技工学校组织全校师生举行春游活动。学校对此次春游活动的安全工作非常重视，做了十分细致的安排，现将春游安全要求公布如下：
一、出行及旅途安全
1、学生一切行动听从老师指挥，参加春游的学生必须遵守学校春游安全纪律，树立安全第一的意思，严格自律，不做任何违反安全纪律和法律法规的事情。
2、出行之前做好充足的准备，要求穿运动鞋。
3、乘车时不得大声喧哗、下座位，不得把头和手臂放到车窗外，不得干扰司机驾驶。
4、中途不得私自下车，如遇特殊情况，需向带队教师请教，并说明情况。
5、遵守交通规则，不随意横穿马路。
二、游玩安全
1、到达目的地要听从老师安排，不得私自脱离集体。
2、游览过程中不得去禁止的区域活动，不得涉水、不攀岩、不爬树，不做任何给自身或他人带来伤害的事情。
3、不得下河游泳，不到悬崖边上玩耍。
4、遵守春游纪律，不得在景区内追逐打闹，不得在上下山路上超越、推搡，避免安全事故发生。
5、不得损害公共设施，不破坏景区内任何花草树木，不得损害任何农作物，不得乱扔垃圾以及做任何破坏环境的事情。
6、活动中要结伴而行，避免单独行动，防止意外发生。
7、注意饮食安全，不要采摘、食用蘑菇，野菜、野果等，不购买过期食物，避免食物中毒。
8、不得购买、携带管制刀具、弓弩、打火机等可能伤害人生安全的物品。
9、不得吸烟和违规使用明火，避免火灾发生。
10、保管好随身财务，特别是人多拥挤的地方。
11、保持通讯畅通，如有紧急事件发生，第一时间通知老师。
三、返程安全
1、返程时，按规定时间到指定地点集合，清点人数，避免遗漏，带队老师要确认，并上报。
2、学生必须跟随队伍集体返校，不得私自脱离集体。
以上18条，全体同学务必遵守，如有违反，产生后果以及责任完全自负。
学生签名：
咸丰县民族技工学校
X年4月12日
作为高炉车间第一责任人，要在生产过程中保证各岗位员工的安全、在正常运作中保障设备安全，减少人为事故。我在工作中郑重承诺：
一、认真贯彻国家和上级有关安全生产法规、制度、操作规程，执行安全生产技术操作规程，严防“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)，做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害)。
二、负责传达、贯彻、执行公司下达的各项有关安全生产计划、规章制度、整改方案等。结合本车间危险因素较多的实际情况制定各岗位相关安全管理规定，安全生产操作制度和安全技术措施计划。
三、每月5号、15号对新职工进行车间安全教育和班组安全教育。对职工进行经常性安全思想、安全意识和安全技术教育，月底组织考核，积极参加公司组织的各项安全活动。
四、严格执行公司有关劳保用品、解暑饮用水等事项的发放使用标准，加强安全防护器材的管理，妥善保管、正确使用。
五、对本车间发生事故，坚持“四不放过”原则(调查处理工伤事故时，坚持事故原因分析不清楚不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有采取切实可行的防范措施不放过、事故责任人没有受到处理不放过)。如发生突发事故，第一时间报分管领导和安监科并积极处置，查清原因，采取防范措施。
六、要熟知本车间每个岗位的不安全因素，及时提醒在岗人员的注意事项，对所查安全隐患立即整改，重大隐患及时报至分管领导及相关部门解决，决不隐瞒不报，否则后果自负。
七、每月10号组织各班组长进行安全生产大检查，落实各岗位安全设施、设备运行中的事故隐患，及时汇报上级采取整改措施。
八、每月6号、16号组织本车间班组长进行一般性事故调查，配备各班、组岗位合格的安全管理人员，制定出相关安全管理制度，做到安全生产制度化、规范化。
九、熟悉本车间各工种所有设备运行情况，掌握员工的生产技能情况，定期加强对作业人员的培训教育，提高员工素质、提高其安全意识、提高其防范突发事故的处置能力，确保人身安全和设备安全。
十、每日早8时30分组织本车间班、组长召开安全生产例会，总结、分析安全生产情况。对任何小事决不推诿责任和延迟问题的解决。
十一、若因自己违章指挥、违章操作、违反劳动纪律和违反上述承诺造成事故的发生，愿接受公司或上级以下处罚：
1、因自己违章指挥而造成一般性烧伤、烫伤、绞伤、砸伤、摔伤、挤伤、轻度煤气中毒及其它轻伤事故，愿接受本月工资20%的罚款。
2、因违章指挥发生重伤或致残事故，接受本月工资30%—50%的罚款。
3、发生较大事故，接受否决本月工资，听候公司处理。
分管领导xx车间主任
副主任
二〇一二年五月
1、外出人员应确保自身健康，身体符合出行要求。身体不适者主动提出，不报病情、勉强外出，造成的后果自负;
2、外出人员需带适合运动的衣物、遮阳镜、伞、护肤用品、自己必备的药品等;装备不符合运动要求，造成的损伤等由个人负责;
3、一切行动听指挥，参加出游的员工必须听从队长、副队长的安排;
4、遵守活动和作息时间要求，按时休息，确保第二天有充沛精力继续活动。往返统一集合乘车，不得私自外出。
5、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑; 活动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与队长联系，请不要擅自作决定;
6、离开集体时，应约定返回集合地点和返回时间，集合时互相查看人数，发现谁没归队时应马上告知队长;
7、在海边沙滩游戏时一定要注意安全，遇到危险时及时向队长报告;
8、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品;
9、严格遵守上述关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向队长报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部责任。
总之，安全第一!
如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任，与公司及其它任何人无关。
___
____年__月__日
为认真贯彻落实市教育局关于冬季安全取暖的通知，切实做好20xx年冬季学校安全工作，维护校园平安、和谐、稳定的大好局面，创造良好的校园安全环境和育人环境，特制定20xx年冬季安全责任书。
1.学校为各位住校教师提供炉筒和煤球，要求各位教师及家属严防煤气中毒，平常生活中要正确使用取暖炉，屋内要注意开窗透气。一定要做到卧室、厨灶分开。
2、取暖期间，坚持每天检查和定期维护制度。
3、各位住校教师及家属严禁使用电暖设备取暖，如私自使用，出现严重后果责任自负。
4、如使用电器，要做好防止触电、烫伤及火灾事故的发生，做到电开人在，人走电断。 以上各项制度希望各位教师及家属严格遵守，积极配合学校把今冬的取暖工作搞好!
责任人：
X小学
X年X月
为了确保学生人身和财物安全，落实安全责任，杜绝不安全事故发生。经研究决定，班主任与学生、学生家长签订安全工作责任书，具体内容如下：
一、家长是学生第一监护人，对学生安全负全责。
二、要求学生行走要遵守交通规则，不在铁路、马路上玩耍，更不允许撒把骑自行车， 严禁学生骑摩托车。
三、平时不***、不玩电、不下沟、不下水、不到河边去，不到崖边去，不在危房、危墙旁边玩耍。不攀高，不损坏庄稼，不偷人家的瓜果、蔬菜。
四、严禁学生携带炸药、爆竹、刀具等危险物，不做不安全游戏活动，不拿不安全玩具或器械。
五、不进舞厅、游戏厅、网吧，不看黄色书籍录像，不吸烟，不赌博。
六、要求学生每天写活动日记，用时间顺序把整体的活动记录下来。
七、每天迟出门、早回家。若有事外出，必须向家长打招呼，说清回家的大概时间。有特殊情况，及时和家长取得联系。若不能按时返回，家长要立即寻找。
八、不和陌生人交谈，不随意收受陌生人的物品，更不能跟随陌生人去办事。
九、不得结伴出外旅游，若有特殊情况出外者，必须征得家长同意或家长引领。
十、重视安全，减少外出，警钟长鸣，发现问题及时汇报。
以上各条，请家长监护执行。
xx小学
2019年7月4日
为了确保走读学生(在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，针对走读学生拟定以下责任书。
1、走读生到校时间分别为：春季早上8：50、中午14：00;夏季早上8：30、中午13：00。离校时间分别为：春季上午12：50、下午17：00;夏季上午12：20、下午17：30。
2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。
3、凡走读的学生，必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。
4、凡走读学生，未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿和上早、晚辅导管理。
5、严禁走读学生参与赌博、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。
6、在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。
7、学生监护人(委托监护人)负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。
8、凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。
9、凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。
10、本责任书从签字之日起生效。
班主任签名：
监护人(委托监护人)签字：
学生签字：
20xx年9月1日
为牢固树立安全就是发展，安全就是效益，安全就是生命的理念和意识，杜绝企业存在“重效益、轻安全”的思想，保障出租车运输行业安全，保护出租车运输行业有关各方当事人的合法权益，促进我县出租车运输行业健康、稳定、安全发展。根据有关安全生产管理方面的法律、法规规定，特与分公司签订此安全生产责任书。
一、工作职责
(一)分公司工作职责
1、要认真贯彻执行《云南省城市出租汽车管理办法》(云南省人民政府令第167号)和《出租汽车驾驶员从业资格管理规定》(交通运输部令20xx年第13号)等相关法律法规规定;要对辖区内出租车运输安全生产进行统一管理，落实安全管理主体责任，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理规章制度，将安全责任、目标层层分解到个人，确保实施有效管理。
2、要加强对出租车、出租车例保站和出租车修理厂的日常安全生产管理，做到有计划、有组织、有措施、有检查、有落实。即：要制定周密的安全生产计划，健全各项规章制度和安全操作规程，落实安全生产责任制，与从业人员等有关人员签订责任书，加强安全管理机构建设，定期和不定期进行安全检查，对存在事故隐患的按规定及时整改，发生重特大事故必须立即组织人员进行抢救并报告有关部门。
3、要采取多种形式进一步加强出租车驾驶员、例检员、维修人员和管理人员的安全学习宣传教育和职业道德教育以及技能培训，定期或不定期组织学习国家、省、市、县出台的相关法律法规和文件，不断提高从业人员的安全意识和服务质量，不断提高从业人员的自我保护和处理突发事件的能力。
4、要坚决杜绝出租车擅自改装;要保证车辆“三角垫”、“安全警示牌”、灭火器等设备齐全有效;要督促驾驶员随车携带“四证、二卡、一单”(驾驶证、从业资格证、行驶证、道路运输证，二级维护卡、保险卡，例保单);要加强车辆技术管理，建立健全车辆技术档案，不准带病车辆上路;要督促驾驶员做好车辆二级维护、等级评定、例保检查;所有出租车必须保险到位才能从事运输经营。
5、要严格审核驾驶员资质，建立健全驾驶员资质审查台帐，对资质达不到条件的不准进入公司从事运输经营;对出租车变更驾驶员的，必须审核把关后报备给县运管局;严禁出租车进行买卖。
6、要加强出租车的运营管理，不得随意停车上下旅客;必须按规定使用计价器，杜绝不使用计价器乱收费情况的发生;出租车包车要办理相应的包车手续。
7、要按照“安全优质，平稳有序，通畅便利”的要求，加强对沧源县出租车管理工作的组织领导，做好统一部署和安排。春节、清明节、“摸你黑”狂欢节、端午节、中秋节、“十一”黄金周等节假日和重大会议及重大活动期间，人流相对集中，流量大，要成立各种交通事故应急预案，检查运输经营各项措施的落实情况，及时解决运输生产中存在的困难和问题，确保运输经营工作顺利进行。
8、要准备充足运力，改善运输组织，全力避免发生旅客滞留现象。一是要提前调查预测旅客的流量、流时、流向，根据客流变化，合理调配运力，及时调整车辆密度。二是要按照各级管理部门的部署和要求，认真组织开展运输经营活动，保证运输安全。三是要认真检查落实应急预案和应急运力体系，做好各种突发事件的应对工作。
9、要认真落实反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)、防“六超”(超能力 、超强度、超定员、超载、超限、超负荷)的规定，加强源头管理，全力以赴做好各项运输安全管理工作。要做好防范强降雨、泥石流、雷击天气、雾霜和冰冻天气及地震等自然灾害的应对工作。
10、要督促驾驶员履行好对乘车旅客的“三品”查堵职责。要求驾驶员防范好因各种突发和恐怖事件而危及驾驶员、旅客及人民群众生命财产安全情况的发生。
11、要参照《中华人民共和国道路运输条例》、《云南省道路运输条例》、《云南省班车客运经营安全检查工作实施意见》等法律法规和文件的工作职责和程序，认真实施相关安全检查，做好出租车经营安全管理工作。
12、要坚持以优质服务为核心，以优良环境为条件，以优良秩序为保证，来实现服务过程程序化、管理规范化和质量标准化。
13、要严禁驾驶员酒后、疲劳或服用驾驶禁忌药品驾驶;严禁违反法律法规规定驾驶;严禁审验不合格车辆从事运输经营。
14、要加强值班管理，实行24小值班和领导带班制度，并按要求报送各种报表、信息和材料。
(二)县人民政府工作职责
1、研究和制定工作措施，督促、检查分公司对出租车行业的各项管理工作。
2、帮助分公司协调解决工作中遇到的重大困难和问题。
二、考核办法
20xx初，县人民政府将组织相关部门对分公司的管理情况进行综合考评，对工作不到位、措施不力，造成旅客伤亡和人民群众财产损失的将追究有关责任人的责任，考核结果将作为资质评定、经营条件复审的重要依据。
三、其他事项
本责任书一式三份，县人民政府、分公司各执一份，县道路运输管理局执一份。生效期为X年1月1日至X年12月31日。
人民政府
负责人： 负责人：
年 月 日
学生寒假安全责任书
为了保证学生在假期中的人身安全，让学生度过一个欢乐、愉快、安全的假期，进一步明确假期中学生的安全责任，特签定此安全责任书。
一、 交通安全
1、遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍。不准在马路上骑自行车。
2、遵守公共秩序，排队等车，车未停稳不得靠近车辆，上下车时不得拥挤。
二、 水的安全
不准到水库、水塘、水井等危险的地方玩耍、滑冰。
三、 电的安全
1、要在家长的指导下才能使用普通的家用电器。不准学生独自用电器取暖。
2、不乱动电线、灯头、插座，不在标有“高压危险”的地方玩耍。
四、 火的安全
1、不准***，不得携带火种。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
2、不准学生使用煤气、液化气灶具，不燃放鞭炮，***，不做危险的事。
五、饮食安全 ：严禁吸烟、喝酒。个人卫生习惯好，不买、不吃过期食品
和垃圾食品。
六、严防精神污染
不到网吧和游戏厅等娱乐和玩耍。不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。
七、其他方面的安全
1、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。
2、不攀爬大树和各种建筑物，在公共娱乐场所、商场，不追赶打闹。
3、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。
以上安全条约学生认真遵守，家长严格监督执行。如在春节假期期间出现学生安全问题，由学生家长和学生本人承担一切责任。
学生:
家长：
班主任：
日期：
春天是一年之中最美的季节，是同学们踏青春游的好时光。通过踏青春游活动，让同学们亲密接触大自然，欣赏春天美景。为了拓展同学们的视野，进一步感受春天的景色，同时锻炼身体，培养同学们团结协作意识，决定于X年4月13日举行骑自行车春游活动。为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，努力防止和减少各类事故的发生，保证同学们在春游活动的安全，为此制定了《安全责任书》。《安全责任书》内容如下：
1、 此次活动自愿参加，对于有任何情况不适合参加的同学，不得隐瞒，及时说明。因不能骑车的同学可结伴并在至少一名负责人带领的情况下选择坐车前往指定地点;
2、 一切活动听从班委和各个负责人的指挥;
3、 贵重物品自己妥善保管好，不外借;
4、 自行车分配到每个人，骑车前检查有无故障，及时说明。行驶中遵守交规，正常行驶，不得外借，因个人原因造成的损失，自行赔偿;
5、 春游期间，结伴而行，保证不单独行动，有事提前和班委及负责人打招呼。不得离开规定的活动范围，不要私自做主离开队伍或活动地点做其他事情。
6、 照相时，观察好周围环境，站稳了再照;
7、 文明旅游，自己携带塑料袋、报纸等物品，不随处丢垃圾，不乱折花草。携带食品适可而止，期间只有一顿午饭(不安排午饭时间);
8、 春游期间，不得组织有安全隐患的游戏，严禁同学做伤害同学、植物、动物或有危险性动作的事情，不得伤及他人;
9、 各班委及负责人携带好创可贴，祛暑药等必备物品，出发前必须清点人数，如有突发情况及时向班长汇报;
10、对于因违反以上规定或个人原因导致的重大事故，不追究班委及负责人法律责任;
11、本责任书自签订之日起生效至活动结束终止。
甲方：
乙方：
年 月 日
员工安全责任书
为切实保障每位员工的人身安全，使“安全第一，预防为主”的思想牢记在心中，落实到行动上，特订立如下安全责任书： l、新进员工必须经过“三级”安全教育，经考核合格后方能上岗工作，并按时参加各类安全培训和安全应急演练，努力学习安全知识，提高安全技术水平和防范事故的能力。
2、上下班途中自觉遵守交通规则。
3、遵守劳动纪律，熟悉本岗位安全操作技能，熟练掌握本岗位不安全因素特点，严格执行本岗位的安全规程及各种安全制度，记录清晰、真实、整洁，并保持工作场地清洁，做到“三不伤害”(即不伤害自己，不伤害别人，不被人伤害)。
4、保持本岗位生产器械有序摆放，未经批准，不得拆除安全防护装置，不得动用其它机械设备(包括车辆)，爱护各类防护设施和标语。
5、正确使用、妥善保管各种劳动保护用品、器具和消防器材。协同做好设备的保养和维护，发现异常妥善处理，及时上报，并认真做好记录。
6、不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业，有权拒绝违章作业指挥，日常工作与安全管理工作发生矛盾时，要把安全工作放到首位。
7、员工可以自觉对本单位安全工作进行检查，准确分析、判断和处理生产过程中的异常情况，发现不安全隐患要及时处理，不能处理的要及时上报。
8、不得乱倒剩饭菜，不得随地大小便，不准吵闹斗殴，努力搞好个人的卫生及室外场所的环境卫生。
9、遵守国家明文规定的交通法规和车辆管理(包括职工、摩托车)，无驾驶证的人员严禁驾驶任何车辆，有驾驶证人员严禁驾驶“三无”车辆和准驾不符的车辆，严禁酒后驾车，不开超速英雄车，不强行超车。
10、员工在工作期间，因不正确操作设备或不按流程进行作业造成不安全隐患事故或人身伤亡事故的，责任全部由工自己承担，对此造成财物损失的，矿长有权要求员工或其监护人、利益人赔偿。
以上规定，望认真执行，切实做到。若有违反，造成的后果责任自负，情况严重者，将处罚款乃至除名。
此责任书一式两份。
矿长： 员工：
年 月 日
为确保我校田径运动会期间的安全，为创造良好的运动会环境，按照上级部门和学校的实际要求，经我校领导会议研究决定在运动之前对全校师生进行一次安全知识教育，并要求每位学生必须保证做到：
1、运动会期间，全校白天课堂停课比赛，上学放学时间照常。晚上自修照常进行，家长注意提醒学生每天按时到校参赛、上课。校运会期间，要求全体学生穿校服。遵守学校纪律，不出校园外玩耍，有事外出必须请假。
2、在比赛中观众和运动员：禁止不文明、不道德的行为发生;不影响、不干扰、不侵犯运动员、裁判员、工作人员;尊重对手、尊重裁判、尊重观众。
3、在比赛中，要避免身体接触、违规抢(或串)道等危险行为发生。
4、比赛中，运动员有身体不适的一定报告班主任或裁判员，有必要的到医务处检查、治疗。
5、运动员比赛前一定要检查：穿适宜竞赛的运动服和运动鞋，衣服上不要带校徽，不带各种首饰，衣、裤的口袋内不要装小刀、钉等锋利的物品。
7、运动前要做准备活动，给机体一个适应的过程。运动后要做整理活动，让机体逐渐安静下来，以免造成对心脏的伤害。
8、无项目的同学不在赛场内串行、玩耍和观看比赛，按照指定位置文明观看比赛，以免被飞来的实心球砸伤，严禁非运动员到比赛场地带跑，避免和正在比赛的运动员发生碰撞。
9、在比赛中要遵守赛场纪律，服从调度指挥。服从教师的管理，不得随意穿越跑道，应按划出的通道行走，不得在终点附近和投掷区嬉戏、打闹、逗留，不得进入禁区，以免造成伤害。
10、注意饮食卫生。教育学生不买、不食三无产品：不买、不食腐败变质的食品。不能再比赛后马上饮食，也不能在运动场上边走边吃，不得在塑胶跑道上吃口香糖。要讲究饮食卫生，切实做到饮食安全。
11、运动会期间不得携带贵重物品，以免出现财产安全事故。
12、校运会期间，不经请假班主任同意擅自出入校门的(放学时间外宿生除外)，一切安全责任自负。
保证人签名：
(育才中学初1307班)家长签名：
20xx年11月x日
寨岗中学校医室安全工作责任书
为了贯彻落实中央、国务院、省委、省政府以及上级教育行政部门对安全工作的部署，坚持“安全第一，预防为主”的方针，明确职责，落实责任，切实加强安全防范工作，杜绝各类事故和防止重、特大安全事故的发生，确保学校财产和师生的生命安全，促进学校稳定和社会稳定，特与学校相关责任人签定安全工作责任书。
一、学校校医室安全工作责任人的确定
学校校医是各自承担自身岗位及管理工作范围内安全工作的直接责任人。
二、学校校医安全工作责任人的职责
1、认真贯彻执行国家、省、市和上级安全工作的法律法规，校医室管理制度和《寨岗中 学安全工作管理制度》的要求，把安全工作纳入本职工作计划，严格按照有关规定落实校医室使用和管理的安全防范工作。
2、每月至少组织一次对校医室安全工作检查，切实抓好校医室防火、防盗工作，发现安全隐患的，应立即向学校主管部门领导报告，提出整改措施，落实整改工作。
3、从安全角度严格控制药品的购置和使用，禁止购进假药和失效药品。
4、对在校医室就诊的师生，要迅速制定方案，组织治疗，对不适宜在校医室治疗的病例，应及时建议上送相关医院治疗。
5、每学期必须对本职工作从安全角度进行总结，不断提高安全工作的意识和水平。
6、切实做好自身及家庭人身财产的安全防范工作。
三、奖惩
1、学校每年对学校各类安全工作相关责任人进行一次考核，对认真履行职责，在安全管 理工作中做出显著成绩的，与年度考核结果、年度评优、评先挂钩，对没有认真履行职责、安全工作任务未完成的，年度考核结果不得评为优秀、不得参与各类评先、评优。
2、对本职工作范围内的安全隐患不采取措施或措施不力和因失职而造成重大、特大安全事故的，依照有关规定，构成犯罪的由司法部门依法追究刑事责任。
连南县寨岗中学(盖章) 工作类别(签字)：
代表： 直接责任人：
时间： X年 3月 13 日
在寒假期间，为了更好地配合学校做好安全教育工作，请家长们注意督促孩子增强意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校与学生家长、学生、班主任签订如下责任：
一、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。
二、严禁学生到机井、河、池、水库中滑冰或玩耍。
三、任何时间在家在外不准***，要安全使用火烛，不准放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。
四、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。
五、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。
六、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。
七、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。
八、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。
九、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。
X年XX月XX日
一、安全教育
公司交通安全学习和教育分三个层次开展并落实：
1、公司每季度开展一次交通安全教育培训，针对培训内容对所有准驾人员进行考核，签订责任书的驾驶人应准时参加，因工作等原因不公司能参加的，由各部门负责安全的责任人及时补课，做到安全教育不漏员。
2、各部门内部一个月开展一次交通安全教育，做到全员重视交通安全。
3、出车前各部门负责人对驾车人的情况应熟悉，作必要的出行前的纪律教育。
二、行车规范
1、驾驶人员认真执行《道路交通安全法》，严格遵守交通法规，自觉谨慎驾驶，做到依法行驶、文明行驶、安全行驶。
2、出车前要检查用车状况(制动、转向、灯光、刹车)，是否存在安全隐患。
3、行车时做到“八不”：不闯红灯、不违章掉头、不闯禁行线、不酒后开车、不违章超车、不超速行驶、不超载、不乱停车。所有乘车人员必须系好安全带。
4、严禁把车辆交给未与公司签订责任书的人员驾驶。
5、未经单位领导安排，不得擅自动用车辆;若私自出车发生事故，肇事者应付一切责任，赔偿费和维修费以及由此引发的各种不良后果均有驾驶员本人负担。
三、节假日准驾人员行车规范
1、为确保“节假日”期间的供水安全稳定，为提高公司员工道路交通安全意识和交通文明素质，保证不出现安全事故，从源头上预防和消除安全隐患，要求各单位在“节假日”之前召开司机交通安全例会。
2、“节假日”期间驾驶公司车辆人员必须是取得驾驶资格证两年(含两年)以上的准驾人员。
3、各单位保证“节假日”期间的车辆专车专用、专人专用。
四、车辆保养
1、出车后要做到车容整洁、车内整洁。
2、驾驶员每天必须对车辆进行清洁、检查，随时保持车辆外观整洁和安全部件技术状况良好，确保行车安全。
3、车辆维修必须向单位主管部门申报，确定维修项目后到指定修车厂维修。
五、事故处理
1、如遇交通事故应及时向公司主管部门汇报、瞒报、虚报者按责任书处罚规定处理。
2、驾驶人员行车中的交通事故属甲方责任，公司视情况追究其责任。
3、发生重大交通事故应及时报警，不逃逸、不漏报，并报公司主管部门解决。
六、处罚
1、各部门领导对本部门驾驶人员的行车安全负责。
2、行车中因甲方责任造成车辆损失和人员伤亡，试车辆损坏和人员伤亡程度，分别给予一定的经济处罚。
①损失在3000元以上的，个人承担5%损失在1000元以上3000元以下的，个人承担7%，个人承担部分最高不超过人民币1000元。
②交通安全责任与年终评比和个人奖金挂钩。凡发生交通事故，认定为甲方责任的按人员伤亡及车辆损坏程度分别采取：
a：造成人员死亡或伤残的，扣罚部门主要负责人季度奖金，当事人年终奖金，部门不得参评先进集体，个人不得参评先进个人;
b：车辆损失在3000元以上的(含)，扣罚部门主要负责人及当事人季度奖金20%，部门不得参评先进集体，个人不得参评先进个人;
c：部门在一年中发生两次以上交通事故(甲方责任)，并造成一定经济损失的，扣发当事人奖金，部门不得参评先进集体，个人不得参评先进个人;
d：发生重大事故，除经济赔偿外，按有关规定处理，并不得再驾驶公司车辆。
③正常行车，因路况及其他不可抗力等因素造成甲方责任事故，公司免除其赔偿责任。
④公司发现酒后驾车人员，扣发本年度所有奖金，一律停止驾驶公司机动车辆并记行政大过一次。
七、其它
1、交通安全纳入季度考核年终考核，由办公室参评。
2、京燕公司所有驾驶人员必须签订责任书，未签订人员不许驾驶公司车辆。
3、责任书实行逐级签订，层层贯彻落实的原则。
4、公司车辆主管部门是公司安全保卫部。
主管领导(签字)： 驾驶人(签字)：
年 月 日
为切实做好20xx年防汛工作，确保人民生命财产安全，把经济损失减少到最低限度，**街道**社区与辖区物业公司签定防汛安全责任书。
一、防汛工作实行属地负责制和物业公司负责制。
二、按照统一指挥，分级分部门负责的原则，物业公司对所辖区域内的所有防汛工作负总责。
三、物业公司要建立健全防汛组织和责任制，层层签定防汛安全责任书，按照青春苑社区防汛工作方案的要求做好各项防汛工作。
四、认真落实防汛预案和各项措施，落实五落实责任制。五落实即：落实巡视报警人员、转移路线、安全地点、抢险队伍、老弱病残孕由专人负责提前转移。物业公司要根据自己的实际情况制定好本单位的防汛应急预案。在制定、落实各项防汛措施时，要特别注意措施具体，责任到人，操作实用性强。
五、确保不死人，少积水。物业公司要加强对所属人员和财产雨后巡视检查力度，制定完善的严格的管理制度和值班制度，确保安全迎汛。
六、物业公司汛前要对所辖区域内涉及的所有防汛工作内容进行全面检查，排除隐患，不留死角，确保不出问题，特别是应急处置措施、物资储备、避险转移措施等内容要重点检查。
七、坚持汛情24小时值班和领导带班制度，建立、完善安全迎汛三项制度，即：值班查岗制度、雨中巡查制度、雨中雨后汛情报告制度。
八、做好通讯设施的检查维护工作，确保有线、无线双路畅通，保证汛情、险情和防汛指挥部命令能够及时上传下达。
九、及时做好灾情统计和上报工作，上报青春苑社区防汛办。
十、落实抢险队伍和抢险物资的储备、运输工作。物资必须列出详细的物资清单，做到有品种、有数量、能调出、用得上。
十一、因工作失职、渎职、玩忽职守造成损失的，要依法追究直接责任人和领导的责任。a
十二、责任追究：未按**街道**社区20xx年防汛工作意见、本责任书确定的各项措施进行落实，造成人为灾害的将逐级追究责任。
本责任书自双方签字之日生效，一式贰份，双方各执壹份。
**街道**社区(盖章)
负责人(签字)
物业公司(盖章)
负责人(签字)
20xx年6月12日
为了加强运动会期间的管理和安全，使运动会圆满、顺利完成，切实做到训练安全、器材安全、比赛安全、饮食安全、交通安全、人身财产安全等，请各位班主任运动会期间要注意一下几点：
1.各班班主任会议结束后，应上班对所有学生进行一次安全教育，提高学生对安全问题的认识，树立“安全第一、比赛第二”的意识。
2.各班主任精心组织，严格把关。对所有参赛学生的身体健康状况，要进行全面细致的了解，做到底数清，情况明。对目前身体状况不适宜做剧烈运动的学生，其原有竞技运动成绩再好也不能参赛。运动员参加比赛前做好准备活动，以使身体适应比赛。
3.参加运动会的学生必须按时到位，不迟到、不早退，明天运动会开幕式时间是7:00，请通知运动员、引导员准时到达进场地点，八8、9、10班的旗手、鲜花方阵、彩旗方阵一同到达。同时各班非运动员整队由班主任带队有序进入塑胶操场参加开幕式。
4.比赛中，学生应按要求穿好服装和鞋子，不穿带有金属徽章、尖利或硬质物体，头上不要戴各种发卡。裤子口袋里不要装钥匙、小刀等坚硬、尖锐锋利的物品。进入运动场区必须穿运动鞋。参赛前充分做好热身准备，患有近视眼的同学，如果参加比赛，尽量不要戴眼镜。如果必须戴眼镜，比赛时一定要小心谨慎，尽可能避免运动伤害事故的发生。
5.各班应组织后勤小组、宣传小组以及啦啦队等，各组由专人负责，任务清楚，人员落实，最大程度地让所有学生都轮流参与到运动会中来。在班自习的学生要安排值日班长坐在讲台处监督纪律，确保秩序不乱。后勤组地点安排：七年级在东篮球场乒乓球台处，八年级在教学楼东过道处，九年级在北教学楼北侧过道，教育学生注意卫生，不得乱扔乱抛。
6.班主任要教育运动员在比赛中要遵守赛场纪律，服从调度指挥。服从教师的管理，不得随意穿越跑道，应按划出的通道行走，不得在终点附近和投掷区嬉戏、打闹、逗留，不得进入禁区，以免造成伤害。教育非运动员在运动会期间，按照指定位置文明观看比赛，严禁非运动员到比赛场地带跑。长距离剧烈比赛可适当安排指定人员接应。
7.注意饮食安全。教育学生不买、不食三无食品;不买不食腐败变质食品。尽量到学校小卖部购买食品。不能在比赛之后马上饮食，也不能在运动场上边走边吃，不得在塑胶场地上吃口香糖以及含糖饮料。要讲究饮食卫生，切实做到饮食安全。
8.比赛场地内出现摔伤等突发事件，首先由现场医务人员进行处置。处置有困难的，就近急送医院进行救治。
9.运动会期间不得携带贵重物品，以免出现财产安全事故。
签名：bfanwen.com
时间：20xx年**月**日
为了保证学校的信息化设备不受任何损失，确保全体教师安全有效地使用信息化设备进行教育教学活动，特制定本责任书。
1.学校配备的信息化设备(包括微机、多媒体等)使用者即为管理人，领用前必须签订《学校信息化设备管理使用责任书》，随即承担相应责任。
2.管理人必须爱护学校的信息化设备，严格按正常程序进行操作，一律不得随意拆卸。
3.设备若出现故障，管理人应及时向信息中心报修，由信息中心组织专业人员进行检查、维修，有损坏现象的，依据《信息化设备损坏赔偿制度》中的有关条款进行处理。
4.未经学校同意，任何人不得擅自改变信息化设备的存放地点，更不得挪作他用。
5.严禁任何人利用学校的信息化设备做与教育教学无关的事，禁止下载、安装与教育教学无关的软件。
6.对故意破坏计算机系统的行为要进行严肃处理。
7. 该《责任书》每年签订一次，一般安排在秋季开学后一周内进行，有效期一年。期间若因工作调动等原因需中途更换管理人的，必须按规定办理移交手续。
8.设备参数明细
设备名称 设备型号 设备编号 数量 备注
该责任书一式三份：分别由管理人、学校信息中心和校产办保存。
学校(章)：校长签名：管理人签名：
体育教师安全防范责任书
体育课堂实行体育教师安全防范责任书。体育课学生活动范围大。运动剧烈，做好安全防范尤为重要。体育教师不仅要上好体育课，更重要地在体育活动中保护好学生的身体健康，把安全工作放在教学过程的重中之重。按照“谁上体育课谁保学生平安”的原则，特制定体育课堂体育教师安全防范责任书如下：
一、承包内容：
(一)、建立健全体育课安全防范措施，充分发挥体育委员和学生自管职能作用。
(二)、体育课成立学生自管防范小组，定职定责负责体育课安全工作。经常检查体育设施安全，定期维修篮球架，乒乓球台、童双杆。学生自制体育器材按标准制做，坚决杜绝不标准的体育活动器材进校园。经常查隐患，补漏洞，确保体育器材正常，严禁使用带伤体育器材。
(三)、体育教师在教学过程中，严格要求学生，不携带有损集体健康的用具，动作准确，不搞不适合小学生锻炼的剧烈活动，体查班情。对患病学生特殊照顾，参与力所能及的活动。
(四)、任何活动，都要组建保安小组，组组责任明确，坚决杜绝一个篮球一堂课式的教学方法，更不准离开课堂，让学生单个自由活动。
(五)、上课、下课要规范。认真清点人数，发现缺员，及时和班主任协调弄清事实。掌握活动情况，及时处理好课堂偶发事故。
二、考核办法：
体育课堂体育教师安全防范责任实行百分记分制，每项20分，完成规定任务记100分，完不成的项目按比例扣分，将考核结果记入《新泉小学教师工作登记考核》之中。
三、如有下列情况，对体育教师进行处罚。
发生以下情况之一的，按《新泉小学教师工作量化考核》办法，视情节轻重，对该体育课教师予以处罚，分别是：
(一)、对责任制书中规定的各项指标不认真履行发 生重大事故，给学生造成严重后果的。
(二)、因措施不得当，制度不完善，隐患整改不及时，给学生身体带来损伤的。
(三)、在课堂上发生的偶发事故不及时处置和防范酿成后果的。
(四)、对体育设施发生故障不及时维修报告或隐瞒耽误处理造成后果的。
学校责任人： 体育课责任人：
凉州区洪祥镇新泉小学
X年2月25日
校医安全责任书
落实学校层级“谁主管谁负责”安全管理原则，以“预防为主，安全第一”为目标，特制定此项安全防范责任书，望能共同遵守执行。
一、自觉履行本职岗位职责及要求，遵守学校有关规定和制度;执行市、区、局等有关学校卫生、健康、预防、宣传等规定及要求， 对学校卫生安全工作负责。
二、协助部门主任根据学校食堂卫生要求、制度及工作人员的规定要求，做好定期与抽查相结合的检查，并做好检查的记录。
三、不擅自离开岗位，卫生室要保持清洁，仪器摆放整齐;采购的药品，妥善保管，定期清理，并做好记录;保持走道畅通无阻，每天离校时必须关闭电灯及其他电器开关，关闭电源。
四、配合教导处、政教处搞好全校卫生安全工作的宣传和教育，上好卫生健康教育课。根据不同的季节、气候及形势需求开展卫生常识教育、宣传，对学生、教职工的饮用水卫生状况，要定期检查、督促，提出建议和整改措施，确保安全。
五、配合政教处做好常规卫生检查和消毒工作。
六、对学生的询问、常规治疗，要做好记录，遇到特殊情况及时与班主任、家长联系，并做好常规处理;如发生伤害、食物中毒、传染病等事故，立即向学校领导汇报，启动应急预案。
信息室主任主任： 校医室负责人：
通化市十四中学
X年2月25日
20xx年食品药品安全目标管理责任书
为切实做好学校食品卫生安全工作，加强食品卫生管理，消除食品卫生安全隐患，防止食物中毒等突发公共卫生事件的发生，确保学校安全，维护社会的安宁，促进教育事业的健康持续发展，依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》等法律法规，特制定学校食品卫生安全目标管理责任书。
一、严防食物中毒事件的发生
(一)严格问责制，“谁主管，谁负责”。
学校设立食品卫生监督员、食品卫生管理员，建立健全学校食堂食品卫
生安全监督管理机构。校长是学校食品卫生管理的第一责任人，要对学校食品卫生安全负责，要建立卫生管理组织，层层明确责任并落实校长、分管校长、食品卫生监督员、食堂管理员、卫生室负责人的职责，严格问责制，实行“谁主管，谁负责”。学校应积极落实各项卫生规章制度(各卫生规范、卫生制度上镜上墙)。
(二)加强食堂基础设施建设，食堂流程布局合理。
食品功能区应按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局，食品加工处理流程宜为生进熟出的单一流程，并防止在存放、操作中产生交叉污染。成品通道、入口，原料通道、出口与使用后的餐具回收通道、入均宜分开设置。并做到人流、物流分开。
(三)严把食品的采购、贮存、加工关
1、严把采购关，各类食品，包括肉类、蛋类等要到统一指定的单位购买，
对购进的食品及原料应索取生产单位有效的卫生许可证和近期合格的卫生检验
报告，严格原料出入库登记制度，使用应遵循先进先出的原则，变质过期食品应及时清除。严禁购买《食品卫生法》第九条规定禁止生产经营的食品。
2、各类食品原料应做到植物性食品、动物性食品与水产食品分池清洗、分案加工。盛放原料、半成品、成品的工具与容器必须标志清楚，分开使用，保持
清洁。学生公用餐具、盛放直接入口食品的容器使用前必须做到消毒合格。
3、防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，食品加工应做到烧熟煮透，熟制加工完成至食用间隔时间不得超过2小时。学校食堂不得制售凉菜、生食水产品、隔夜饭菜、改刀熟食。坚持食品留样制度，每餐留样食品应在48小时以上。
4、学校食堂一律不准承包，切实实行餐前检查和经常性卫生检查制度，对发现的问题立即整改。
5、从业人员应持有效的健康证和卫生知识培训合格证上岗，并做好个人卫
生。禁止非食堂工作人员随便进入食堂，严防投毒事件的发生。
二、学校环境和公共场所应保持卫生整洁。
学校应保持内外环境整洁，无蚊蝇孳生地，及时清运垃圾，定期消杀蚊蝇。必须保证给学生供应热开水，学生住宿的房间应保持良好的通风换气。
三、学校要建立学校突发公共卫生事件应急预案。
依据《食品安全法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，确立专人负责突发公共卫生事件的上报工作，研究制定突发公共卫生事件应急预案。设立传染病管理工作领导小组，专人负责传染病防治工作。要建立学生晨午检和因病缺课登记制度，建立因病休退学档案。若发生拟似食物中毒、传染病流行及其它污染事故应及时上报，并保护好现场，积极配合卫生行政部门做好患者的救治和事故的调查工作。认真做好学校内的食
物中毒等突发公共卫生事件的预警和食物中毒隐患预报工作。
四、责任追究
依据国家卫生部、教育部《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》执行。 本责任书一式两份，自签订之日起生效。
学校负责人：办公室责任人：
总务处责任人：
教务处责任人：
政教处责任人：
电大责任人：
牟定县职业高级中学
年月日
为配合教委关于实施新课改，加强学生素质教育,积极开展社会实践活动的指示，X年3月24日，高X级部分班级组织学生外出春游，教育学生热爱亲近大自然，增强绿色环保观念。学校对组织学生春游的安全工作十分重视，做了十分细致的安排。现将春游安全要求公布如下：
1、学生一切行动听从老师指挥，参加春游的学生必须遵守学校春游纪律，树立安全第一的意识，严格自律，不做任何违反安全纪律和法律法规的事情。
2、乘车时不得大声喧哗、下座位，不得把头和手臂放到车窗以外，不得干扰司机正常驾驶。
3、到达目的地后要听从老师安排管理，不得私自脱离集体。
4、游览过程中不得去禁止的区域活动、不得涉水，不攀岩，不爬树，不做任何给自身或他人带来危险的事。
5、遵守春游纪律，不得在景区内追跑打闹，不得在上山路上超越、推搡，避免伤害事故的发生。
6、不得随意损害公共设施，不得损害任何农作物，不得随便乱扔垃圾。
7、不得购买携带弹弓、弓弩、打火机等可能伤害人身安全的物品。
8、不得吸烟和违规使用明火，如有违反将承担相应的责任。
9、注意饮食安全，不得饮带酒精的饮料。不得购买不干净和过期的食品，如果自己做饭，一定注意做饭安全，防止烧伤烫伤。
10、保管好随身携带的钱和相机等贵重物品，避免丢失。
11、保持通讯畅通，如果身边有紧急事件发生，一定在及时报告老师。
以上11条要求需全体学生共同遵守，如有违反所产生的后果责任完全自负。
开县临江中学校 学生集体签名：
X年XX月XX日 X年XX月XX日
尊敬的家长：生命属于我们每一个人都只有一次。如何教育好孩子，让他们轻松愉快的学习和锻炼;健康快乐的成长，增强安全防范意识。这不仅是孩子的愿望，也是我们共同的心声。学生安全是人命关天的大事，是学校、社会和家庭共同关注的重要问题。加强学生的安全教育和管理，确保无重大事故发生，是学校、家长特别是学生本人的责任和义务。为此，特制订学生安全“五禁、五不准”，以规范学生行为，加强安全防范，并以责任书形式签订，供各方遵照执行。
一、学生行为“五禁、五不准”：
1、禁止在楼道起哄、打闹、追逐、坐在阳台、围拦上 等可能造成安全隐患的行为。
2、禁止到网吧、歌厅、游戏室、录像厅等营业性场所参与任何活动。
3、禁止随身携带危险器械、危险物品进入学校。
4、禁止携带管制刀具、拉帮结伙、滋事、打架斗殴、偷盗及旷课和迷恋网络游戏;
5、禁止往楼下扔杂物、倒水、掷球、雨伞、书本等物品，以免伤着他人。
6、不准翻越围墙及攀爬其它高危设施或进入工程施工禁地，以及攀爬和损坏树木;
7、不准向学校、老师隐瞒既往病史或身带严重疾患参加不宜参加的活动;
8、放学后必须立即回家，不准在路上逗留、追逐车辆、私自结伙到河里、水塘、水库等游泳、抓鱼等。
9、不准在学校园内及公路上学骑自行车和搭乘“三无”车辆(无车牌、无行驶证、无养路 费) 。出行要遵守交通规则，保证安全。
10、不准购买饮用过期变质的饮料、食品，严防食物中毒。
二、责任划分：
(一)学校负责对学生进行安全教育和管理，班主任老师负责关注本班学生的日常行为，发现违反“五禁止、五不准”苗头，及时提醒和教育，督促学生改正。若因疏于管理，发现不良苗头未及时指出纠正和报告，而导致安全事故的，按学校相关规定追究相应责任。
(二)学生家长负有监护人责任，要经常用口头、书信、电话等形式，告诫和叮嘱学生务必 遵守“五禁、五不准”。学生本人要自觉接受教育，服从管理，切实规范自身行为，严格遵 守“五禁、五不准” 。若因家长忽视监护，学生本人不听教育，而违反“五禁、五不准”造成安全事故的，由家长和学生本人承担相应责任。
(三)假期责任：学生节假日和寒暑假在家期间，若出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。
(四)学生在上学或放学放假回家途中，若不按照学校的统一安排，违反“五禁止、五不准”中的第2、6、8、9、10条，导致出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。
三、附则
(一)若出现安全事故
(1)依照学校《安全事故应急处理预案》实施救援。
(2)依据国家颁布的《学生伤害事故处理办法》及相关的法律法规处理。
(二)本责任书，由学生本人、班主任老师签字，学生必须交家长签字后交学校保存。
(三)责任书有效时间为 20 年6 月15 日至 20__ 年 7月5 日。
学校负责人： 班主任老师签字：
学生本人签字： 家长签字：
自贡市教育局 自贡市黄冈实验学校
20__年6月15日