防火责任书范文十篇
为切实有效地做好森林(草原)防火工作，预防森林(草原)火灾，确保森林(草原)资源不受损失，促进林业持续发展。切实增强森林(草原)防火工作的紧迫感和责任感，保护国家森林(草原)资源和人民生命财产安全，学校与班主任、学生、学生家长特签定本防火安全责任书：
一、班主任职责：
1、针对当前防火工作的严峻形势，搞好防火安全教育，开展以学习《森林法》、《森林防火条例》等法律法规为主要内容的专题教育活动，有针对性地讲清楚森林火灾的危害性，传授相关防火知识。
2、日常教学活动中，自觉地把护林防火的各项具体要求引进课堂，不断提升学生的护林防火意识。
3、利用班会、手抄报等多种形式，对全班学生进行防火安全教育。
4、要加强常规管理，建立学生在校登记制度，杜绝学生擅自在校外的情况发生。请假的学生要与家长取得实际联系，确保学生在校时间不在家，在家时间不在校。与任课教师要通报每天班级的实际人数，每节课的任课老师上课时必须清点人数，如果发现有学生不在校，必须在第一时间向班主任或学校领导沟通情况。班主任要及时(一小时以内)与家长取得联系，核实原因，并建立学生不在校档案记录。
二、学生家长职责：
1、学生双休日、节假日期间家长要加强对学生的护林防火安全监管工作。
2、教育学生禁止带火种进入林区(草原)，禁止在野外进行野炊、***、燃放烟花炮竹等。
3、自觉抵制封建迷信和烧荒、焚烧农作物废弃物料、果园枯枝落叶等陋习。
4、在重要节假日、民间祭祀日要自觉服从森林(草原)防火的有关规定，服从防火值班人员及护林员的安排。
三、学生职责：
1、努力学习森林(草原)防火知识。通过电视、广播媒体的报道和课堂活动，将防火知识熟记于心。牢固树立“森林防火，重于泰山”
的意识。
2、防火要从自身做起，不随意***，不焚烧枯枝落叶，严禁携带火种上山。
3、向学生家长开展宣传活动，劝阻大人不要随意野外用火。不要烧荒烧地堰，特别是在祭祀时节，不要在林区内及林区边缘燃放烟花爆竹、烧香点烛、焚烧纸钱。
4、同学间要相互监督，对带火***的学生要及时向老师报告。
5、学生不具备参与救火、灭火的能力，如发生火灾险情，不要直接参与到救火、灭火的队伍中去，禁止学生擅自进入火场围观，要远离火场，防止意外事故的发生。
6、主动协助有关部门做好防火监督工作。对发现可能引起火灾的现象和森林火警时，及时向村委会、当地政府报告，或者拨打119电话救灾，做一名合格的“森林防火侦察员”。
凡是违反上述规定，并且造成重大森林(草原)火灾事故的责任人，将给予纪律处分、经济处罚等严肃处理，情节严重的由有关部门给予相应的法律制裁。
哈尔脑初中
为了切实做好我村的森林防火工作，把森林防火责任制真正落到实处，进一步提高对森林火灾的防范能力，保护森林资源，巩固退耕还林的成果，把森林防火工作纳入法制化、规范化的轨道。根据《森林防火条例》和有关文件的有关规定，结合我村的实际，特制定20__—20__年度森林防火工作目标责任书。
一、 责任人
各村队长是本村管辖区域的第一责任人，负责本行政村区域内的森林防火工作，确保森林安全。
二、 工作目标
杜绝各类森林火灾发生，森林火灾损失率控制在万分之一以下，森林火灾伤亡事故死亡人数不突破零。
三、 工作要求
(一)宣传、贯彻我国有关保护森林的法律、法规、规范性文件和规章制度。引导当地群众提高森林保护意识。
(二)协助乡政府、村民委员会开展森林防火宣传和制订防火公约并做好宣传工作，负责管理本责任区及周边野外用火，督促森林防火规章制度的执行，制止各类违章用火。若发现森林火灾，应及时报告乡人民政府，配合村民委员会迅速组织人员并直接参与火灾扑救，协助查处火灾案件。
(三)负责定期巡护本责任区山林，每月不少于15天，并做好巡山日记簿，记载林业生产、护林等各方面的情况，尽职尽责做好生态公益林管护工作。
(四)认真履行护林员职责，防火期间要加强火源管理，严禁烧荒、燎烟。消除火灾隐患，严防森林火灾的发生，一经发生应及时上报并组织人员林救。重点区域要专人死看硬守，杜绝森林火灾的发生。
(五)巡护森林时，应检查进入林区人员是否携带火种或在林区野外违章用火。做到见烟就查，见火险隐患就整改，及时制止违法、违章行为，必要时，及时向分管领导汇报。
(六)接到森林火险预警信息，应及时将森林火险预警信号标识悬挂在执勤岗外墙或进山入林的道路口醒目处，让进山入林的人员一目了然，提高警惕。
(七)参加乡人民政府或村委会的例会，及时反映护林防火期间存在的问题。
(八)护林员对所辖责任区内各种危害森林资源行为，都应做到第一知情并第一报告。
(九)必须保证手机通讯的通畅，尤其在重点防火时期。
(十)积极完成乡人民政府或村委会交办的其他工作，争做一名优秀的护林巡查员。
四、考核制度
乡政府将森林防火工作纳入各村年度工作目标考核内容进行考核，实行目标管理。考核方式主要以平时抽查暗访为主，年底汇总情况。凡发生一起森林火情的，当月考核不称职，扣发当月工资;对造成重大损失的，除执行经济处罚外，还要对责任人问责，严肃处理。对渎职、失职造成重大过错责任的，按相关法律法规追究当事人的责任。
马蹄掌行政村： (盖章)
支书： (签字) 年 月 日
药王庙村： (盖章)
队长： (签字) 年 月 日
根据学校工作安排，为全面加强学校各班级消防安全工作，使财产和人身安全不受侵害，特和各班级签订责任书。
一、班主任为本班级消防安全责任人和管理人，要把消防安全工作列入工作议事日程，树立常抓不懈的思想，教育引导本班学生严格按消防法规加强火灾防范，做到工作到人，责任明确,谁出问题谁负责。
二、加强本班学生用火、用电的按规操作管理，严禁学生楼内燃放烟花炮竹、吸烟和乱引电线等违纪现象。严禁从垃圾道内点燃垃圾。对易燃、易爆等危险品的使用、储备、运输或销毁要实行严格的消防安全管理。
三、加强本班级区域内消防设施和消防标志的维护和保养，确保其完好有效。熟知其位置、功能和使用方法。确保疏散通道和安全出口畅通。
四、定期组织班级防火安全检查，建立火灾隐患登记整改记录，及时消除火灾隐患，发现重大问题及时报告。定期组织消防安全学习和加强新生入学教育。教育学生非火警情况下严禁随意按动消防报警，违者将严肃处理。
五、一旦发生火灾，应立即实施灭火预案和应急疏散，务必做到及时报警。灭火后并要保护现场，协助相关部门调查火灾原因及损失，查明火灾事故责任。
六、若发生重大事件或事故，视其情节，要追究当事人和负责人的责任，情节严重者将依照相关法规处理。
七、学校安全部门依据签订的责任书，对此项工作定期或不定期地进行监督检查，发现问题及时整改。
班级：
负责人：
安全责任人：
为坚决贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”安全生产方针，进一步明确商铺经营者的安全防火防盗责任，防止火灾事故、盗窃案件发生，减少火灾危害，保护人身、财产安全。按照“谁使用谁负责”的原则，结合本小区实际情况，商铺经营者需签署商铺防火防盗安全责任书，内容如下：
一、作为商铺防火防盗安全工作的第一责任人，应严格遵守国家及地方消防安全管理相关法规，依法建立本单位消防安全管理责任制，落实各项安全防火防盗措施，一旦发生安全事故应及时、如实向有关部门报告。
二、严格遵守本小区物业管理有关规定，服从物业管理企业的统一管理。在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，提高全员的防火防盗意识和自防、自救、自我保护能力，做到“五会”、“三熟悉”，即：会报警，会扑救初起火灾，会使用灭火器材和逃生器材，会自救逃生，会组织人员疏散;熟悉商铺及周围发生火灾的可能性和危险性，熟悉商铺灭火器材的数量、存放位置和使用方法，熟悉商铺的安全出口和逃生路线。
三、配合政府主管部门、物业服务中心开展的消防、安全检查，对存在的问题按要求整改。
四、按规定配置消防设施、器材并指定专人维护管理，保证消防设施、器材的正常、有效使用。
五、非火警情况不得擅自动用消防设备，不损坏铺内任何消防设施;不得埋压、圈占、遮挡消火栓;不可堵塞安全出口、消防车通道、疏散通道;不能遮挡安全疏散指示标志;不得存放、生产、经营易燃、易爆、有毒、有害物品;用火、用电、用气、用油等遵守相关安全管理规定;不能私自乱拉、乱接用电、用气线路;严禁用电炉取暖、做饭等;严禁超负荷用电。
六、严格遵守物业管理企业装修管理有关规定，进行室内装饰装修时，必须向物业管理企业提出书面申请，经批准后方可动工。
七、需要进行焊接、切割等动火作业时，事先应向物业管理企业提出申请，经批准后在严格遵守动火作业安全管理制度及操作规程的前提下方可作业。
八、火灾发生后，应及时报警、迅速组织扑救和人员疏散。不得不报、迟报、谎报火警，或者隐瞒火灾情况。
九、火灾扑灭后，及时保护现场，接受事故调查并如实提供火灾事故情况。未经公安消防机构许可，不得进入、撤除、清理火灾现场。
十、依照国家有关规定投保火灾险和公众责任险。
十一、加强从业人员的法制教育及宣传力度，强化全员的防盗意识。
十二、妥善保管好个人、商铺财产，店铺内切忌存放大额现金和贵重物品，每天营业结束后，关实关严商铺门窗。
十三、采取必要的防盗措施，门窗加装防护栏，有条件时，安装防盗报警装置。十四、凡是违反责任书规定、工作失职、防范措施不利造成的责任事故，由责任方负责，造成重大事故的依法追究责任。
十五、本责任书自签署之日起生效。
十六、本责任书一式两份，双方各执一份，同具法律效力。
商铺经营人签章：
日期：
一、要进一步加强对学生护林防火及安全工作的教育，把护林防火安全工作作为一项常规工作来抓，做到护林防火工作常抓不懈。要教育学生相互监督，对带火***的学生要及时报告。
二、各学生家长要教育学生禁止带火种进入林区，禁止在野外进行野炊、***、燃放烟花炮竹等。同时，要积极引导学生向大人开展宣传活动，教育学生劝阻大人不要随意野外用火，不要在地头、堰边点火，祭祖时注意防火，不带火种进山，要自觉当好护林防火宣传员，广泛向家长、社会宣传森林防火安全，作好家长的防火教育工作。
三、要加强学生常规管理，建立学生在校登记制度，杜绝学生擅自在外的情况发生。请假的学生要与家长取得实际联系，确保学生在校时间不在家，在家时间不在校。
四、发现森林火灾，必须立即上报有关部门，严禁组织中小学学生参与救火，以免造成不必要的危害。学生家长是护林防火及学生安全的直接责任人，
因护林防火教育管理工作不落实、责任不到位，造成学生失火引发森林火灾或
造成学生伤亡事故的，将按有关规定追究责任，情节严重的将交司法机关论处。
五、本责任书一式两份，签字后学校留存一份，学生家长留存一份，有效期至20__年5月。
为提高租户对消防安全工作的高度重视, 防止火灾事故的发生, 特制定本《消防安全责任书》。
1、租户应自觉接受物管处的管理, 落实安全防火工作。
2、租户需认真贯彻执行相关消防法规及条款。
3、有义务参加消防主管部门和管理处组织的消防演习及宣传活动。
4、使用完电器、燃气用具后开关(阀门) 要关闭;离开房间前应进行检查, 做到断电、断水、关窗锁门。
5、各种用电设备必须保持正常运转, 严禁超负荷运行, 严禁使用有问题的设备。
6、安装和修理用电设备时, 应由专业人员进行操作并认真检验。
7、未经管理处允许, 不准改变电路、不准使用大功率电器、不准私拉电力线路, 以防火灾。
8、对临时有用火要求的, 须报管理处及相关部门批准, 在一定防范措施的情况下, 方可使用。
9、租户若使用易燃易爆及其它危险品时, 必须提前向相关职能部门及物管处申报备案。
10、租户有义务保护公共消防设施, 不准随意移动或作其他使用, 不准在消防器材附近堆放任何物品。不得在消防通道上堆放物品, 避免造成阻塞。
11、凡违反本规定而引起火灾或其它事故, 由责任人负全部责任及经济损失。
12、本责任书自签字之日起生效至租户办理完退房手续并搬离房屋为止。
13、此责任书一式两份, 租户、物管处各执一份。
深圳市东部橡塑实业有限公司 物管部 租户房号： 代表签字 防火责任人： 联系电话： 联系电话：
年 月 日 年月
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国消防法》《陕西省消防条例》以及消防主管部门的规定要求，为了切实做好市场的消防安全工作，落实消防安全责任，建立良好的消防安全环境，预防和杜绝安全事故的发生，确保顾客生命及市场财产安全，特签订此责任书。
第一条消防安全是市场生存发展的头等大事，为了提高全体员工及商户的安全意识，重视安全工作，落实安全责任，甲乙双方应严肃认真履行自己的消防安全职责，确保市场消防安全万无一失。
第二条 由甲方安防部、商管部主管人员及乙方商户负责人参加，组建市场消防安全领导小组，建立健全消防安全责任制度和消防安全措施。
第三条 由安全领导小组组织实施消防安全工作，组织安防人员及全体员工学习消防安全知识，并熟练掌握消防设备器材的操作和使用。
第四条甲方负责健全市场消防安全制度，设置消防安全防范标志，完善市场公共区域消防设施、设备的配备。乙方负责商铺装修应采用防火材料，并按消防要求每户配备一具ABC型4公斤干粉手提式灭火器，放置于商铺明显易取的位置。
第五条 严禁以任何理由在防火卷帘下摆放商品，严禁遮挡消防栓，严禁随意挪用、损坏、拆除和使用市场配备的消防设施器材，否则造成损失由责任方承担。
第六条 乙方应严格遵守并坚决禁止使用明火，或超负荷用电设施进行取暖做饭，
否则造成的一切损失由已方全部承担。
第七条 乙方不得以任何借口将易燃、易爆物品带入市场，如若不听劝阻，甲方安防人员有权对其物品进行扣留处理。
第八条乙方必须自觉遵守市场的消防管理规定，配合甲方经常检查和维护市场内的消防设施，保障消防通道畅通，不得以任何理由占用和堵塞消防通道，未经甲方物业部门书面许可不得在商场内随意安装用电设备、乱拉乱接电线，并严禁使用老化电线，否则承担由此引起的一切责任。
第九条 乙方如进行电路改动，必须提前向甲方申报，经批准后，方可进行施工。
第十条市场营业时间结束后，乙方人员必须关闭其商铺内所有电器电源，并检查无误后方可离开。严禁在商铺内留宿如发生安全事故，一切责任由乙方全部承担。
第十一条 乙方必须积极配合甲方制定的应急疏散方案的实施并参与甲方组织的各种消防安全活动。
第十二条 双方必须积极配合上级消防管理部门的检查指导，对于存在的安全隐患要按期整改。
第十三条 本责任书期限与租赁合同期相同，租赁合同期满后自然解除。
第十四条 本责任书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
甲方负责人(签字)： 乙方负责人(签字)：
年 月 日
为加强消防安全工作、保护公共财产、师生的生命及财产安全，把消防安全工作纳入学校的日常管理工作之中，特制定以下消防安全制度。
1、加强全校师生的防火安全教育。按《消防法》的要求，做到人人都有维护消防安全、保护消防设施，预防火灾，报告火警的义务。要做到人人都知道火警电话119，人人熟知消防自防自救常识和安全逃生技能。
2、保障校内的各种灭火设施良好。做到定期检查、维护、保证设备完好率达到100%，并做好检查记录。
3、教学楼安全出口，疏散通道保持畅通。
4、易燃、易爆的实验用品，做到专门存放，由化学实验员负责保管。在利用易燃、易爆化学物品做实验时，教师必须在做实验前向学生讲清楚注意事项，并指导学生正确使用，防止火灾事故发生。
5、图书室、实验室、机房等场所严禁吸烟及使用明火，下班后工作人员要及时关好门窗，确保安全。
6、学校消防设施，要人人爱护，任何人不得随意移动和损坏，违者要严肃处理。
7、加强用电安全，电工必须经常对校内的用电线路、器材等进行检查，发现安全隐患，要及时整改、维护、确保安全。
8、学生教室、寝室内严禁私拉乱接电线，不准私自接用任何家用电器。
9、校内居住的教师，必须以身作则，做好安全放火工作。做到人走灯灭、火灭，使用煤气的用户要掌握正确的使用方法，注意防漏气、防爆、防火，使用后要关好气阀，确保安全。
10、对因无视防火安全规定而造成不良后果者，要从重处罚，直至追究法律责任。
东方红小学消防小组
防火责任书范文3
为进一步做好我乡森林草原防火工作，确保全乡森林草原生态资源和人民生命财产安全，按照国家、省、市、县有关法律法规规定，乡森林草原防火指挥部同各村、各企业特签订此责任书。
一、责任期限：自20__年10月1日至20__年6月15日。
二、控制目标：1、不发生森林草原火灾。2，不发生人员伤亡事故。
三、工作目标：
1、村级要储备10人以上防火物资。
2、专职护林员每千亩有林地不得低于1人的标准。
3、村级要组织一支(不少于10人)森林草原防火巡逻队，同时要组建一支(不少于5人)村级群众扑火队。
4、深入持久地开展宣传教育，使所有群众都具备一定的防火、扑火知识。
四、责任要求
(一)各村支部、村委会负责本行政区域内的森林草原防火工作，实行书记主任党政同责制，各村村书记、村主任是防火第一责任人，必须建立健全森林草原防火指挥办事机构，负责组织、协调、指导本行政区域内森林草原防火的正常工作，各村委会必须及时制定完善本区域森林草原火灾应急处置办法。
(二)乡政府与各村、护林员、林区场矿、经营单位和个人签订森林草原防火责任书;同时各村要与特殊人员(精神病人、智障人员、)监护人、放牧人员、坟头主签订森林草原防火责任书;确保层层签订森林草原防火责任书，将责任落实到人，落实到每一片林地。
(三)广泛深入开展森林草原防火宣传教育活动，每年10月份和翌年3月份为森林草原防火宣传月，各村要及时组织防火巡查，及时消除火灾隐患。防火期内，各村要坚持24小时值班，按规定报告火情，不得迟报、瞒报。
(四)确保森林草原防火措施到位，各村要切实做好五清工作(清坟边、清林边、清地边、清路边矿边、清隔离带内可燃物)，制定五清标准，落实五清责任人，确保五清工作扎实有效开展。进入防火期前各类森林草原防火队员必须提前上岗到位，负责本辖区的火源巡控，火情扑救工作。
(五)各村委会、企业都要建立一支不少于5人的半专业扑火队伍，并加强培训和演练，提高队伍的实战能力;备足必要的扑火物资，做好机具装备的检修以及通讯联络和后勤保障等各项工作。
(六)发生火灾时，要及时启动森林草原火灾应急处置办法，村干部必须及时到场指挥扑救，及时在村边安排道路引导员引导后续人员到场扑救，禁止动员老弱病残和妇女儿童参与扑救，并及时向乡防火办上报。
(七)加强对森林草原资源的管护，坚持依法治林，切实加强对重点林区、森林高火险区和其他林区的管护力度，明确专人管护职责，确保森林草原资源有效管理。
五、奖惩措施
(一)乡森林草原防火指挥部将对各村、企业的森林草原防火工作进行定期、不定期的督导检查，对存在的火灾隐患下达整改通知书，并责令其限期整改。
(二)对不认真履行森林草原防火职责，造成森林草原火灾和损失的，按照省、市、县、乡森林草原防火工作责任追究暂行办法，追究其相关人员的责任。
(三)凡发生森林草原火灾的村，经乡森林防火指挥部研究决定，给予村干部全乡通报批评，并按照村干部考核管理办法实施考核处罚。
立状单位：某乡人民政府 负责人：
签状单位： 村(企业) 负责人：
20__年10月
空间设计部安全防火责任书
空间设计部是营业区布局的设计和审批部，其工作直接与购物中心防火工作相关，是安全防范工作中的一个重要环节。为了确保本广场的安全，切实贯彻“防患于未然”的指导思想。现拟定安全防火责任书：
一. 安全防火责任：
1.熟悉和掌握本广场消防设施、消防器材、消防通道及疏散标志分布情况。在日常设计审批及竣工验收工作中，树立“隐患险于明火，防范大於救灾”的观念，充分考虑消防的空间要求，协调好安全与经营的关系。
2.在设计本广场布局时，严格控制挤占、分隔或遮挡消防设施器材和疏散标志的现象，若确因销售需要而遮挡疏散标志须与工程部、安保部联系寻求改进办法，未有与工程部、安保部同意不能擅自行事。
3. 任何较大范围的布局调整以及所有新布局的装饰施工，在图纸审核时应严把材料审批关，。
4.对客户提供的布局设计和装修方案进行审批时，定要注意其设计是否对消防管理工作造成负面影响，在最大限度地满足客户要求提高空间利用率的同时，应注重防火工作的基本需要。
5.对通过了审批的客户设计，定要求客户在施工时(文知会)，不要随便变更设计方案而挤占消防空间。对不合格的柜台施工，协助安保部要求厂家即刻整改，以确保落实防火安全。在施工时若因整体装饰美观，方便购物和推广等需要而遮挡消防栓应在遮挡物(非固定性展板类)上应粘贴醒目标志。
二. 奖罚：
1. 工作中能认真履行职责和本责任书的设计、审批人员按规定给予奖励，安保部门推荐参加市、区“评先”。
2. 工作中疏忽大意而造成失误但未能造成重大防火隐患的设计审批人员将予以行政处罚，并处50—100元罚金。
3. 工作中玩忽职守未能按本责任书履行责任造成重大隐患的设计审批人员，视情节轻重予以行政处罚，并处200—500元罚金。
物业部经理： 责 任 人：
年 月 日 年 月 日
甲方：________有限公司
乙方：
一、安全用电与防火管理工作要认真贯彻“预防为主，消防结合”的方针，坚持 “谁主管、谁负责”的原则，遵守消防法律、法规、制度、规定的要求，切实落实安全用电及防火安全责任制。
二、所有人员要提高日常防火安全意识，不得随意损坏防火设施、器材， 保证其完好有效。施工区域和集体宿舍周围设置的消防器械和工具，不得随便挪作他用。消防器材放置处，不得堆放其它物资，以保持畅通易取。
三、各类电线、电器的安装、布设均应符合用电安全、防火安全规定并由专职电工操作完成。宿舍内严禁乱拉乱接电线、电灯和各种电器用具。灯具下方和周围不得有可燃物和易燃品。严禁在电线上搭挂衣物、毛巾等任何物品。如不遵守人员，一次罚款 100—200 元
四、宿舍内严禁使用电炉、电饭锅、电磁炉、火油炉等自行烧煮各种食物，严禁使用明火烧烤食品，一经检查发现，一次罚款 100—500 元。
五、严禁躺睡在床上抽烟，火柴梗、烟蒂不得乱丢，打火机和烟具应放在不易燃烧的位置，不得放在床头、枕边，以防失灵起火。禁止在室内外乱烧废纸、垃圾;禁止在具有火灾、爆炸等危险的场所使用明火，如不遵守人员，一次罚款 50—500 元。
六、集体宿舍内不得存放酒精、汽油、天那水等易燃物品，也不得存放炸药、烟花爆竹等易爆危险物品。不得在宿舍内加工各种木器和油漆等个人用具。集体宿舍内不得堆积各类杂物，并安排专人进行清扫生活垃圾，对不服从管理者一次罚款50—500 元。
七、严禁在楼梯口处堆放障碍物，保持内外通道通畅、不阻塞，保持安全疏散通道、出口畅通。
八、遇有火灾隐患或发现火灾险情，立即采取扑救措施，并迅速报告上级主管领导，及时报警和组织参与扑救工作。
九、对在安全用电、防火安全管理中成绩显著个人，按有关规定给予表彰奖励;对违反防火安全管理制度的个人，视情节按有关规定给予处罚，直到移交政法机关追究其法律责任。
十、附则
1、本责任书有效时间为____年__月__日至本项目工程交工验收合格日期止。
2、本责任书一式贰份，本项目部安全部一份，目标责任人一份。
甲方(签字)：乙方(签字)：
年 月 日年 月 日