患者姓名：性别： 年龄： 住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人 现在我院住院治疗。目前诊断为，目前检查结果示：-----------------虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
患者姓名： 刘广忠 性别： 男 年龄： 65 住院号： 3784 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好!您的家人刘广忠现在我院住院治疗。目前诊断为 食管癌、双肺、吻合口转移、电解质紊乱。目前检查结果示： 钾 2.92mmol/L;钠 122.2mmol/L;氯 98.5mmol/L;钙 2.44 mmol/L虽经医护人员积极救治，但前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：电解质紊乱导致的低钾、低钠血症;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 床号： (门诊)住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人 现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7.其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员(签名)： 签名时间 年 月 日 时 分