亲属：
患者 （先生、女士）现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：____ 关系：____ 日期： ____年____ 月____ 日
告知医师签名：____ 日期：____ 年 ____月 ____日 注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
___医院
____年____ 月____ 日
亲属：
患者____ 同志（先生、女士）现在我院 科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。
____医院 科____
医师签名：____ 日期：____ 年____ 月 ____日____ 时____ 分
亲属∕监护人签名：____ 日期：____ 年 ____月____ 日____ 时 ____分
亲属与患者病人的关系：____
身份证号码：____
患者姓名____ 性别____ 年龄____ 病历号____
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：____
您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血(DIC)；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名____
签署日期____年____月____日____时____分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名____
日期__年__月__日__时__分
床号：__________ 住院号：__________
__亲属：
患者_____同志（先生、女士），身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。
经治医生或获得授权的医务人员签字：__________
患者家属/监护人签字：__________
与患者关系：__________
签字时间：_____年_____月_____日_____时
_________亲属：
患者__________同志（先生、女士），身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。
我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：__________
患者家属/监护人签字：__________
与患者关系：__________
签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分
__《www．》________科