病危通知书（精选22篇）
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的`家人现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝; 3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克; 4.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷; 7.其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名)与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员(签名)：
签名时间___年__月__日时分
床号：__________ 住院号：__________
__亲属：
患者_____(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。
经治医生或获得授权的医务人员签字：__________
患者家属/监护人签字：__________
与患者关系：__________
签字时间：_____年_____月_____日_____时
尊敬的患者家属：
您的亲属，患者：__性别：__女__年龄：__住院号：
在中国医科大学附属盛京医院__妇科肿瘤__病房__床住院治疗中，诊断为__，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的`同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师：__年__月__日
医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字：
与患者关系：
____年____月____日
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期年月日
患者__________(先生、女士)，身份证号码：__________，如床号：__________住院号：__________今我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。 __亲属：
我们会主动救治但病情可能会消灭治疗效果欠佳、病情恶化，甚至患者_____(先生、女士)，身份证号码为：_______________，危及生命。尽管如此，我们仍会实行有效措施主动救治。同时向您告知：如今我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经主为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的状况下，将依动救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通据救治工作的需要，使用和实行应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，知。尽管如此，我们仍会实行有效措施主动救治。同时向您告知：为请予以理解、协作和支持。假如在救治过程中消灭意外，院方不承当一抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的'状况下，将依据救治工作切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后马上告知我科。的需要，使用和实行应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以
主治医生或获得授权的医务人员签字：__________理解、协作和支持，假如在救治过程中消灭意外。院方不承当一切责
患者家属/监护人签字：__________任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后马上告知我
与患者关系：__________院。
签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务
__________科人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病缘由患者不幸死亡的可能，患者家属予以理解。同时要求患者准时转院。将尽力挂念。
经治医生或获得授权的医务人员签字：__________家属意见：
患者家属/监护人签字：__________亲属/监护人签名：____关系：____日期：____年____月____
与患者关系：__________日
签字时间：_____年_____月_____日_____时告知医师签名：____日期：____年____月____日注：(本通
亲属：
患者________（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
________医院科________
医师签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属∕监护人签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属与患者病人的关系：________
身份证号码：________
____年____月____日
___亲属：
患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的`需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：____，关系：____，日期：___年__月__日
告知医师签名：___，日期：___年__月__日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
___医院
___年__月__日
亲属：
患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。
医院 科
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
亲属：
患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：，关系：，日期：X年XX月XX日
告知医师签名：，日期：X年XX月XX日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
X医院
X年XX月XX日
亲属：
患者__性别__年龄__床号__病案号
诊断为__现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：__日期：__年__月__日__时__分
医院__科
____年____月____日
家属：
患者 性别 年龄 床号 住院号 诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治
但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到
“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系： 身份证号码：
日期： 年 月 日 时
xx县妇幼保健院 科
_______卫生院病危通知书
姓名：_______ 性别：_______ 年龄_______ 病历号_______
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：
您好!您的家人 _______现在我院_______ 科治疗。
目前诊断为：
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：
①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;
②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
④弥散性血管内凝血(DIC);
⑤多器官功能衰竭
⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;
⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名：_______ 签名日期：_______ 年 _______月 _______日 _______时 _______分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：____________________________
关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：______________
与患者关系：______________
签字日期： 年 月 日 时 分
注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。
姓名：________性别：____年龄：____病历号：________
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：
您好!您的家人________现在我院________科治疗。
目前诊断为：
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名：____ 签名日期：____年____月____日____时____分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：
关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属详细告知并嘱转上级医院进一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治，转院所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：________
与患者关系：________
签字日期：____年____月____日____时____分
亲属：
内科______________床住院治疗，诊断为__，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院__科室：内科
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属∕监护人签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
____年____月____日
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份
亲属：
患者同志(先生、女士)现在我院科住院治疗，诊断为____，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。
医院科
医师签名：__
日期：__
亲属?监护人签名：
日期：__
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
____年____月___日___时___分
____年____月___日___时___分
亲属：
患者（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
X医院科
医师签名：X日期：X年X月X日时分
亲属∕监护人签名：X日期：X年X月X日时分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
亲属：
内科_______床住院治疗，诊断为_______，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
协和医院朝阳分院
科室：内科
医师签名：_______
日期：_______
亲属∕监护人签名：_______
日期：_______
亲属与患者病人的关系：_______
身份证号码：_______
主管医生：_______
_______年_______月_______日_______时_______分
患者姓名，性别，年龄，病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名： 签署日期：X年XX月XX日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名，与患者关系，日期：X年XX月XX日时分
________亲属：
患者_________（先生、女士），身份证号码：_____________，现在我院_______科住院治疗，诊断为____________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的.仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：_____________
患者家属/监护人签字：_____________与患者关系：_____________签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分
_______医院__________科
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属：
患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外)，请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日
告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
X医院
年 月 日
________亲属：
患者____性别____年龄____ 床号____ 病案号____
诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：____
日期：____年____月____日____时____分
亲属签名：____
亲属与患者的关系：________
身份证号码：________
日期：____年____月____日____时____分
知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属：___医院
患者(先生、女士)现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断____年____月____日
为，虽经主动救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行主动救治;患者姓名____性别____年龄____病历号____同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的状况下将敬重的患者家属或患者的法定监护人、授权托付人：____依据救治工作的需要，使用和实行应急救治所必需的仪器设备和治疗手您好!您的家人如今我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员主段(特殊状况除外)，请予以理协作和支持;如您及其他家属还有其他要动救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后马上告知我中心，本中心消灭以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严峻心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;经尽全力救治患者，仍存在因疾病缘由患者不幸死亡的可能。请患者
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的.病情危重、可能消灭
4.布满性血管内凝血(DIC);的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患
5.多器官功能衰竭;者家属或患者的法定监护人、授权托付人具体告知。
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;医师签名____
7.其他。签署日期____年____月____日____时____分
上述状况一旦发生会严峻威逼患者生命，医护人员将会全力抢救，患者家属或患者的法定监护人、授权托付人意见：
其中包括气管切开、呼吸机挂念呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起关于患者目前的病情危重、可能消灭的风险和后果以及医护人员搏器等措施。依据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我具体告知。意的状况下依据救治工作的需要对患者先实行抢救措施，并使用应急救我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并□气管切开□呼吸机挂念呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其主动协作医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行后主动找医师了解询问。请您留下精确的联系方式，以便医护人员随时承当责任。
患者授权托付人或法定监护人签名与患者关系签名____亲属与患者病人的关系：_____
日期__年__月__日__时__分身份证号码：_____