企业名称：********
填写日期：********
填写说明
1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2、本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4、申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、≮≯矿井情况栏目的内容。
5、申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6、企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7、企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
经办人：**********