xx卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:xxxxxxxx。
特此证明
人事主管部门(章)xxx
上级主管部门(章)xxx
xx年xx月xx日
xxx卫生局:
本人姓名xxx,性别男。现年xxx岁,身份证号码xxxxxx,xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业),xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置xx科个体诊所,自筹资金总额xx万元,其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx,占地面积xx平方米,建筑面积xx平方米,其中业务用房面积xx平方米,并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员xx名,具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
xxx
20xx年xx月xx日
申请单位: (章)
法定代表人: (章)(主要负责人)
登记号: (医疗机构代码)
申请日期: 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会制
附表14—1—1
填表说明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
二、封面填写要求:
5、申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致。
6、法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14—2医疗机构简况填写要求:
10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象:填写要求同11。
15、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
18、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表14—3诊疗科目填写要求:
21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:
未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释:
①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等;
②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务;
③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;
④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;
⑤特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等;
⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目。
五、附表14—4人员情况填写要求:
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
27、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、
接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
30、管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
31、其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14—5仪器设备情况填写要求:
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、附表14—6上一年度业务工作概况填写要求:
34、出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
35、平均开放病床数,以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
36、实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 (即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
37、实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
38、出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和。
39、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率(%)计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
43、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。
44、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
住院者平均住院日
八、附表14-7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求:
45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”,具体内容另附。
46、按下列顺序填写:
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;
2、校验期内年度工作总结;
3、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况;
4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;
5、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;
6、特殊医疗技术项目开展情况;
7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数(医师、护士)关系对应表;
8、各科室卫生技术人员名录;
9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件;
10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等;
11、资信证明;
12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。
47、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
九、附表14-8、14-9、14-10均由登记机关填写。
尊敬的渑池县卫生局领导:
您好!
本人姓名:XX性别:XX现年:XX岁,身份证号:XX
XX年XX月毕业于XX学校,XX系专业
XX文化程度xxxxx,于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作,基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村(xx俱乐部对面)申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人,外来人口x万人,常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额XX万元,其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备:口腔医学执业助理医师专业技术资格。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构名称申请书(章)
法定代表人(章)
(校长官)
注册号,
(医疗机构代码)
申请日期、年份及日期
中华人民共和国卫生部
填写表格的说明
1、 本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。
2、 表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3、表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4、 表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5、 表1与表4相同。
6、 表一法定代表人医疗机构为法人的,填写法定代表人姓名;非法人的,填写主要负责人的姓名。
7、 表格2须于诊断及治疗科目编号前以“”号填妥。
8、 表2某一级学科设置二级学科(专科组)的医疗机构,应当填写所列二级学科;未划分二级学科(专科组)的,只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务,则须在备注栏内注明“门诊”字样。
9、 表2中,只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目,并在备注栏中注明专科名称。例如,颈椎病专科医生应填写“骨科”,并在备注栏中注明“颈椎病专科医生”。
10、 表3中每个空白处填写相应项目的人数。
11、 表3:经理;各级医疗机构负责人、职能部门经理除会计人员外,按职称划分为“经理”。
12、 表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。
13、 表4一般设备按《医疗机构基本标准》中医疗设备标准逐项填写。
14、 出院患者平均住院日计算公式见表5:
出院人士所占用的天数
出院病人人数
15、 表5:换床次数计算公式:
出院病人人数
平均开放床位数
16、 表5床位数计算公式:
实际占用总卧床天数
实际开放床位天数
17、 表5:门诊平均医疗费用计算公式(元):
上一年度门诊医疗费用合计(元)
上一年度的总门诊量
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。
18 。 。表5:出院人均住院费(元)计算公式:
出院患者上一年度住院总费用(元)
上一年的总排放量
住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。
19、 出院患者日均住院费(元)计算公式见表5:
平均每输出
住院医疗费用(元)
出院病人的平均住院时间