申请单位及注册号码（盖章）：证书号码：申请人郑重声明：
本人是被正式授权代表申请单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。
本人所提供原产地证明书及所附单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿按照有关规定接受处罚并负法律责任。现将有关情况申报如下：
现提交出口商业发票副本一份，原产地证明书一套，以及其他附件份，请予审核签证。 注：“进口成分”指产品含进口成分的情况，如不含进口成分，则填0%，若含进口成分，则填进口成分占产品出厂价的百分比。
企业名称 证书号：
申请人郑重 声明：
本人被授权代表本企业签署申请书。本申请书和填制的《中华人民共和国出口货物原产地证明书》内容正确，真实无误。所列货物完全符合《中华人民共和国出口货物原产地规则》规定的原产地判定标准，并如实标注了原产国标记。对不符合中国原产地标准的货物，本人将按规定申领《加工装配证明书》。上述如有弄虚作假或实际货物与提交的文件不符，本人愿接受有关法律、法规的惩处并承担法律责任。现将有关情况申报如下：
注： 1、灵活贸易包括：来料加工、补偿贸易、进料加工贸易
2、外资企业指所有含有外资的企业
3、其它贸易指一般贸易和灵活贸易以外的贸易，如展卖、易货、租赁等贸易方式。
申请单位及注册号码（盖章）：
证书号：
申请人郑重声明：
本人是被正式授权代表单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。 本人所提供原产地证明书及所付单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申
现提交出口商业发票副本一份，原产地证书一套，以及其他附件 份，请予审核签证。
*注：“产品进口成分”栏是指产品含进口成分的情况，如果该产品不含进口成份，则填0%，若含进口成份，则此栏填进口成分占产品出厂价的百分比。