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老师：
您好!我是 级 专业 班的学生 ，学号是 ，因为 ，需要请假从 年 月 日到 年 月 日，去往地点是 ，请假期间有效联系方式为 。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!恳请您批准，谢谢!
本人签名：
日期：
班长意见(签字)：班导师意见(签字)：
姓名 班级 级 推迟返校原因 请假时间 年 月 日起至 年 月 日 家长意见 背面附件 论文指导
老师意见 系主任意见 学工办意见
注：1.此表一式两份，学工办、学生本人各保留一份。
2.请假条背面附家长身份证复印件和确认书。
大学 学院
年 月 日
级 专业 班的学生 ，学号是 ，因为 ，需要请假从 年 月 日到 年 月 日，去往地点是 ，请假期间有效联系方式为 。 本人已经保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!
本人签名：
日期：