_________学院：
________ （学生本人姓名）系 省（市、自治区） 市（县）______（村民委员会或居民委员会）人，x年考入贵校，其家庭（以下填写申请人家庭经济情况介绍） 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。
特此证明。
此致
敬礼!
介绍人：
日期：
_____学校：
贵校学生_____其家长属本地居民，其家庭情况基本如下：
一、 家庭人口__人，家庭年收入约____元；
二、 主要收入来源：___________________________________________（填写）
三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大
□其他____________（填写） 确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会） 乡、镇或街道或家庭联系人所在单位或民政部门
此致
敬礼!
介绍人：
日期：
赫章县妇幼保健院：
兹介绍我单位 同志前往你单位领购《出生医学证明》 10份。请予以发放。
领购单位负责人签字：
购领人签字：
单位盖章：
X年XX月XX日